Sammenligning av to multimodale analgesiregimer i total kneartroplastikk

Forbedring av postoperativ analgesi er et viktig tema i ortopedisk kirurgi, spesielt etter total kneartroplastikk. Tidlig postoperativ mobilisering av disse pasientene er avgjørende for å sikre en gunstig funksjonell utvikling, og dette målet kan ikke oppnås uten effektiv analgesi. Opioider gir en effektiv smertelindring, men forbruket kan resultere i bivirkninger som kan øke lengden på sykehusoppholdet. Bruken av en perifer nerveblokk, slik som adduktorkanalblokken (BCA) er et populært alternativ siden det tillater postoperativ analgesi som er bedre enn opioider, samtidig som styrken til quadriceps bevares.

I lang tid har lårbensblokken vært den mest populære perifere nerveblokken for pasienter etter en kneprotese. Denne perineurale blokkeringen er imidlertid assosiert med en betydelig grad av quadriceps svakhet, noe som kan svekke den postoperative mobiliseringen og utsette pasienten for en risiko for å falle. Den har nå blitt mye erstattet av adduktorkanalblokken. Sistnevnte har fordelen av å gi analgesi i hvile og under bevegelse tilsvarende lårbensblokken, samtidig som den bevarer quadriceps-styrken og gir en bedre bevegelighet de første 24 timene etter operasjonen. I motsetning til lårbensblokken øker ikke adduktorkanalblokken risikoen for å falle siden det hovedsakelig er en sensitiv blokk.

Adduktorkanalblokken er en fordelaktig analgetisk modalitet for pasienter etter TKA, men den er begrenset siden den kun tilbyr analgesi til det anteromediale aspektet av kneet, og skåner side- og bakansiktene. Det er vanlig å kombinere denne blokken med en periartikulær kneinfiltrasjon med lokalbedøvelse, utført av det kirurgiske teamet ved slutten av operasjonen. De to modalitetene kombinert gjør det mulig å oppnå svært lave smertescore i hvile og under gange, sammenlignet med begge teknikkene som brukes separat.

Adduktorkanalblokken kan administreres i én unik injeksjon eller med en perineural kontinuerlig infusjon, for å forlenge blokkens smertestillende varighet. Det er imidlertid usikkert om det er en fordel å bruke kontinuerlig infusjon. Det er en betydelig frekvens av kateter som migrerer ut av adduktorkanalen og mister effekt. Det er også mulighet for at den kontinuerlige infusjonen resulterer i en proksimal grad av lokalbedøvelse i femoralkanalen, og genererer quadriceps-svakhet som ugyldiggjør fordelene for ACB i sammenheng med postoperativ mobilisering.

Faktisk predisponerer plasseringen av kateteret nær operasjonsstedet det til å bli løsnet ut av adduktorkanalen under kirurgiske manipulasjoner hos en betydelig andel av pasientene. En rate så høy som 30 % av kateterets løsnelse på postoperativ dag 1 ble observert. Det er mulig å utføre blokkeringen etter operasjonen før bandasjen påføres, men denne praksisen har en tendens til å skape forsinkelser, noe som ikke er ønskelig i den faktiske konteksten av optimalisering av operasjonsstuen.

I tillegg krever perineurale katetre en streng overvåking av et spesialisert team og kan forstyrre pasientmobilisering på grunn av begrensningen knyttet til utstyret som er involvert. Det er rimelig å tro at fravær av kateter og infusjonspumpe gir en lettere mobilisering, selv om dette ikke er validert i kliniske studier.

Til slutt øker kontinuerlige infusjoner den kumulative dosen av lokalbedøvelse som pasientene utsettes for. For å redusere toksisitetsrisikoen er det nødvendig å redusere de periartikulære infiltrasjonsdosene, noe som kan svekke kvaliteten på analgesien.

Alternativt har det blitt vist at adekvat postoperativ analgesi kan oppnås med en adduktorkanalblokk, kombinert med opioider med utvidet frigivelse. Flere kliniske studier med pasienter etter total kneartroplastikk har vist at det er en fordel å bruke opioider med utvidet frigivelse lagt til en multimodal analgesiprotokoll. Deres farmakokinetiske profil sikrer en mer konstant analgesi, samtidig som de tilbyr en sikkerhetsprofil som ligner på opioider med umiddelbar frigjøring, en mindre risiko for respirasjonsdepresjon og overdose. Bruken av opioider med forlenget frigivelse etter TKA er berettiget siden pasienter anklager moderat til alvorlig smerte de første dagene etter operasjonen, til tross for bruk av en multimodal analgesiprotokoll og vedvarende inntak av opioider med umiddelbar frigjøring.

Disse to protokollene er ikke sammenlignet.

Avslutningsvis er det enighet om at postoperativ analgesi hos pasienter etter TKA bør behandles med en multimodal analgesiprotokoll som inkluderer en perineural blokkering og smertestillende adjuvanser. Imidlertid er den optimale sammensetningen av denne protokollen ikke godt definert. I vårt sykehussenter inkluderer den postoperative analgesiprotokollen for TKA en kontinuerlig adduktorkanalblokkering i 48 timer, intravenøs deksametason, periartikulær infiltrasjon av den bakre kapselen av kirurgen og smertestillende adjuvanser som acetaminophen, celecoxib og pregabalin.

Studieresultat og hypotese

Hovedmålet i denne studien er å sammenligne to smertestillende protokoller på smerteskåren mens du går 24 timer etter total kneartroplastikk.

Her er de to protokollene som sammenlignes:

1. Adduktorkanalblokkering etterfulgt av kontinuerlig perineural perfusjon i 48 timer
2. Adduktorkanalblokkering (enkeltskudd) etterfulgt av hydromorfonformulering med forlenget frigjøring i 48 timer I tillegg til smertestillende adjuvanser administrert i begge grupper: acetaminophen, celecoxib, pregabalin, deksametason og periartikulær infiltrasjon.

Vår hypotese er at begge protokollene sikrer en lignende analgesi.

Våre sekundære problemer er andelen pasienter som oppnår smertescore ved gange < 4, tiden for 10 m gangtesten, forekomsten av døsighet, kvalme og oppkast og postoperativ opioidbruk 24 og 48 timer postoperativt.

Denne kliniske studien er relevant siden den tar sikte på å svare på et ofte stilt spørsmål i klinisk praksis, og resultatet vil ha en direkte innvirkning på anestesipraksisen. I tillegg har det som mål å forbedre tidlig postoperativ mobilisering med akseptable smerter, noe som er viktig etter ortopedisk kirurgi.

Metodikk

Studiedesign Dette vil være en prospektiv, randomisert, dobbeltblind studie.

Populasjon Pasienter som gjennomgår elektiv TKA

Studievarighet 18 måneder

Prøvestørrelse Forutsatt en gangsmertescore på dag 1 på 4,8 (± 2,3) med kontinuerlig infusjonsadduktorkanalblokkering, periartikulær infiltrasjon og smertestillende adjuvans, vil 69 pasienter per gruppe oppdage en forskjell på 25 % mellom smerteskåre i begge grupper, med en kraft på 90 % og en alfa = 0,05. For å kompensere for tapene ved oppfølging skal det rekrutteres totalt 150 pasienter.