Sammenligning af to multimodale analgesiregimer i total knæarthroplastik

Forbedring af postoperativ analgesi er et vigtigt emne i ortopædkirurgi, især efter total knæarthroplastik. Den tidlige postoperative mobilisering af disse patienter er afgørende for at sikre en gunstig funktionel udvikling, og dette mål kan ikke nås uden effektiv analgesi. Opioider tilbyder en effektiv smertelindring, men deres forbrug kan resultere i bivirkninger, der kan forlænge indlæggelsestiden. Anvendelsen af ​​en perifer nerveblok, såsom adduktorkanalblokken (BCA) er et bredt favoriseret alternativ, da det tillader postoperativ analgesi, der er bedre end opioider, samtidig med at styrken af ​​quadriceps bevares.

I en længere periode har lårbensblokken været den mest populære perifere nerveblokering for patienter efter en knæarthroplastik. Imidlertid er denne perineurale blokering forbundet med en betydelig grad af quadriceps' svaghed, som kan forringe den postoperative mobilisering og udsætte patienten for en risiko for at falde. Den er nu i vid udstrækning blevet erstattet af adduktorkanalblokken. Sidstnævnte har den fordel, at den giver smertelindring i hvile og under bevægelse svarende til lårbensblokken, samtidig med at den bevarer quadriceps-styrken og tilbyder en bedre mobilitet i de første 24 timer efter operationen. I modsætning til lårbensblokken øger adduktorkanalblokken ikke risikoen for at falde, da det hovedsageligt er en følsom blok.

Adduktorkanalblokken er en fordelagtig analgetisk modalitet for patienter efter TKA, men den er begrænset, da den kun tilbyder analgesi til det anteromediale aspekt af knæet, hvilket skåner de laterale og posteriore ansigter. Det er almindeligt at kombinere denne blokering med en periartikulær knæinfiltration med lokalbedøvelse, udført af det kirurgiske team i slutningen af ​​operationen. De to modaliteter kombineret gør det muligt at opnå meget lave smertescore i hvile og under gang, sammenlignet med begge teknikker, der anvendes separat.

Adduktorkanalblokken kan administreres i én unik injektion eller med en perineural kontinuerlig infusion for at forlænge blokkens smertestillende varighed. Det er dog usikkert, om der er en fordel ved at anvende en kontinuerlig infusion. Der er en betydelig hastighed af kateter, der migrerer ud af adduktorkanalen og mister effekt. Der er også mulighed for, at den kontinuerlige infusion resulterer i et proksimalt omfang af lokalbedøvelse i lårbenskanalen, hvilket genererer quadriceps-svaghed, der invaliderer fordelene for ACB i forbindelse med postoperativ mobilisering.

Faktisk prædisponerer placeringen af ​​kateteret nær det kirurgiske sted, at det forskydes ud af adduktorkanalen under kirurgiske manipulationer hos en betydelig del af patienterne. En hastighed så høj som 30 % af kateterforskydning på postoperativ dag 1 blev observeret. Det er muligt at udføre blokeringen efter operationen, før forbindingen påføres, men denne praksis har en tendens til at skabe forsinkelser, som ikke er ønskelige i den egentlige sammenhæng med optimering af operationstiden.

Derudover kræver perineurale katetre en streng overvågning af et specialiseret team og kan forstyrre patientmobilisering på grund af begrænsningen forbundet med det involverede udstyr. Det er rimeligt at tro, at fraværet af et kateter og en infusionspumpe giver en lettere mobilisering, selvom dette ikke er blevet valideret i kliniske forsøg.

Endelig øger kontinuerlige infusioner den kumulative dosis af lokalbedøvelse, som patienterne udsættes for. For at reducere toksicitetsrisikoen er det nødvendigt at reducere de periartikulære infiltrationsdoser, hvilket kan forringe kvaliteten af ​​analgesien.

Alternativt er det blevet påvist, at passende postoperativ analgesi kunne opnås med en adduktorkanalblok kombineret med opioider med forlænget frigivelse. Adskillige kliniske forsøg med patienter efter total knæarthroplastik har vist, at der er en fordel ved at bruge opioider med forlænget frigivelse tilføjet til en multimodal analgesi-protokol. Deres farmakokinetiske profil sikrer en mere konstant analgesi, mens de tilbyder en sikkerhedsprofil svarende til opioider med øjeblikkelig frigivelse, en mindre risiko for respirationsdepression og overdosis. Brugen af ​​opioider med forlænget frigivelse efter TKA er berettiget, da patienter anklager moderate til svære smerter i løbet af de første dage efter operationen, på trods af brugen af ​​en multimodal analgesiprotokol og vedvarende indtagelse af opioider med øjeblikkelig frigivelse.

Disse to protokoller er ikke blevet sammenlignet.

Afslutningsvis er der enighed om, at postoperativ analgesi hos patienter efter TKA bør behandles med en multimodal analgesiprotokol, der inkluderer en perineural blokering og analgetiske adjuvanser. Den optimale sammensætning af denne protokol er dog ikke veldefineret. I vores hospitalscenter omfatter den postoperative analgesiprotokol for TKA en kontinuerlig adduktorkanalblokering i 48 timer, intravenøs dexamethason, periartikulær infiltration af den posteriore kapsel af kirurgen og analgetiske adjuvanser såsom acetaminophen, celecoxib og pregabalin.

Studieresultat og hypotese

Det primære formål med denne undersøgelse er at sammenligne to analgetiske protokoller på smertescore, mens man går 24 timer efter total knæarthroplastik.

Her er de to protokoller sammenlignet:

1. Adduktorkanalblokering efterfulgt af kontinuerlig perineural perfusion i 48 timer
2. Adduktorkanalblokering (enkeltskud) efterfulgt af hydromorfon-formulering med forlænget frigivelse i 48 timer Ud over smertestillende adjuvanser indgivet i begge grupper: acetaminophen, celecoxib, pregabalin, dexamethason og periartikulær infiltration.

Vores hypotese er, at begge protokoller sikrer en lignende analgesi.

Vores sekundære problemer er andelen af ​​patienter, der opnår en smertescore ved gang < 4, tiden for 10 m gangtesten, forekomsten af ​​døsighed, kvalme og opkastning og postoperativ opioidbrug 24 og 48 timer postoperativt.

Dette kliniske forsøg er relevant, da det har til formål at besvare et ofte stillet spørgsmål i klinisk praksis, og dets resultat vil have en direkte indvirkning på anæstesipraksis. Derudover har det til formål at forbedre tidlig postoperativ mobilisering med acceptable smerter, hvilket er vigtigt efter ortopædkirurgi.

Metodik

Studiedesign Dette vil være et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt studie.

Population Patienter, der gennemgår elektiv TKA

Studietid 18 måneder

Prøvestørrelse Forudsat en gangsmertescore på dag 1 på 4,8 (± 2,3) med kontinuert infusionsadduktorkanalblok, periartikulær infiltration og smertestillende adjuvanser, vil 69 patienter pr. gruppe opdage en forskel på 25 % mellem smertescore i begge grupper, med en styrke på 90 % og en alfa = 0,05. For at kompensere for tabene ved opfølgningen rekrutteres i alt 150 patienter.