Porównanie dwóch schematów analgezji multimodalnej w całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Poprawa analgezji pooperacyjnej jest ważnym zagadnieniem w chirurgii ortopedycznej, zwłaszcza po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Wczesna mobilizacja pooperacyjna tych pacjentów ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia korzystnej ewolucji funkcjonalnej, a tego celu nie da się osiągnąć bez skutecznej analgezji. Opioidy skutecznie łagodzą ból, ale ich spożycie może powodować działania niepożądane, które mogą wydłużyć czas pobytu w szpitalu. Zastosowanie blokady nerwów obwodowych, takiej jak blokada kanału przywodziciela (BCA), jest powszechnie preferowaną alternatywą, ponieważ umożliwia pooperacyjną analgezję skuteczniejszą niż opioidy, przy jednoczesnym zachowaniu siły mięśnia czworogłowego uda.

Blokada kości udowej od dłuższego czasu jest najpopularniejszą blokadą nerwów obwodowych u pacjentów po endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Jednakże z tą blokadą okołonerwową wiąże się znaczny odsetek osłabienia mięśnia czworogłowego uda, co może utrudniać mobilizację pooperacyjną i narażać pacjenta na upadek. Obecnie jest on powszechnie zastępowany przez blokadę kanału przywodziciela. Ten ostatni ma tę zaletę, że zapewnia analgezję w spoczynku i podczas ruchu równoważną blokowi kości udowej, przy jednoczesnym zachowaniu siły mięśnia czworogłowego uda i zapewnia lepszą mobilność w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. W przeciwieństwie do blokady kości udowej, blokada kanału przywodziciela nie zwiększa ryzyka upadku, ponieważ jest blokadą głównie wrażliwą.

Blokada kanału przywodziciela jest korzystną metodą przeciwbólową u pacjentów po TKA, ale ma ograniczone zastosowanie, ponieważ zapewnia znieczulenie jedynie przednio-przyśrodkowej części kolana, oszczędzając twarz boczną i tylną. Często łączy się tę blokadę z okołostawowym naciekiem stawu kolanowego ze znieczuleniem miejscowym, wykonywanym przez zespół chirurgiczny na koniec operacji. Połączenie obu metod pozwala uzyskać bardzo niski poziom bólu w spoczynku i podczas chodzenia w porównaniu z obiema technikami stosowanymi oddzielnie.

Blokadę kanału przywodziciela można podać w jednym wstrzyknięciu lub w ciągłym wlewie okołonerwowym, aby wydłużyć czas działania przeciwbólowego blokady. Nie ma jednak pewności, czy stosowanie ciągłego wlewu przynosi korzyści. Występuje znaczne tempo migracji cewnika z kanału przywodziciela i utraty efektu. Istnieje również możliwość, że wlew ciągły spowoduje znieczulenie miejscowe w kanale kości udowej w proksymalnym zakresie, powodując osłabienie mięśnia czworogłowego uda, co unieważnia korzyści ze stosowania ACB w kontekście mobilizacji pooperacyjnej.

Rzeczywiście, umiejscowienie cewnika w pobliżu miejsca operacji predysponuje do jego wypchnięcia z kanału przywodziciela podczas zabiegów chirurgicznych u znacznego odsetka pacjentów. Zaobserwowano częstość przemieszczenia cewnika sięgającą 30% w pierwszym dniu po operacji. Możliwe jest wykonanie blokady po zabiegu, przed założeniem opatrunku, jednak praktyka ta powoduje powstawanie opóźnień, które nie są pożądane w rzeczywistym kontekście optymalizacji czasu operacji.

Ponadto cewniki okołonerwowe wymagają ścisłego nadzoru przez wyspecjalizowany zespół i mogą zakłócać mobilizację pacjenta ze względu na ograniczenia związane z używanym sprzętem. Rozsądnie jest sądzić, że brak cewnika i pompy infuzyjnej ułatwia mobilizację, chociaż nie zostało to potwierdzone w badaniach klinicznych.

Wreszcie, ciągłe wlewy zwiększają skumulowaną dawkę środków miejscowo znieczulających, na które narażony jest pacjent. Aby zmniejszyć ryzyko toksyczności, należy zmniejszyć dawki infiltracyjne okołostawowe, które mogłyby pogorszyć jakość analgezji.

Alternatywnie wykazano, że odpowiednią analgezję pooperacyjną można uzyskać za pomocą blokady kanału przywodziciela w połączeniu z opioidami o przedłużonym uwalnianiu. Kilka badań klinicznych z udziałem pacjentów po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego wykazało korzyści ze stosowania opioidów o przedłużonym uwalnianiu dodanych do protokołu analgezji multimodalnej. Ich profil farmakokinetyczny zapewnia bardziej stałą analgezję, a jednocześnie oferuje profil bezpieczeństwa podobny do opioidów o natychmiastowym uwalnianiu, mniejsze ryzyko depresji oddechowej i przedawkowania. Stosowanie opioidów o przedłużonym uwalnianiu po TKA jest uzasadnione, gdyż pacjenci skarżą się na ból o nasileniu od umiarkowanego do silnego w pierwszych dniach po operacji, pomimo stosowania wielomodalnego protokołu analgezji i ciągłego spożywania opioidów o natychmiastowym uwalnianiu.

Te dwa protokoły nie zostały porównane.

Podsumowując, panuje zgoda co do tego, że w leczeniu analgezji pooperacyjnej u pacjentów po TKA należy zastosować multimodalny protokół analgezji obejmujący blokadę nerwu i adiuwanty przeciwbólowe. Jednak optymalny skład tego protokołu nie jest dobrze zdefiniowany. W naszym ośrodku protokół leczenia przeciwbólowego pooperacyjnego w przypadku TKA obejmuje ciągłą blokadę kanału przywodziciela na 48 godzin, dożylne podanie deksametazonu, okołostawowe naciekanie torebki tylnej przez chirurga oraz adiuwanty przeciwbólowe, takie jak acetaminofen, celekoksyb i pregabalina.

Wynik badania i hipoteza

Głównym celem tego badania jest porównanie dwóch protokołów leczenia przeciwbólowego w zakresie oceny bólu podczas chodzenia 24 godziny po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego.

Oto porównanie dwóch protokołów:

1. Blokada kanału przywodziciela, po której następuje ciągła perfuzja okołonerwowa przez 48 godzin
2. Blokada kanału przywodziciela (pojedynczy zastrzyk), a następnie hydromorfon w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu przez 48 godzin. Oprócz adiuwantów przeciwbólowych podawanych w obu grupach: acetaminofen, celekoksyb, pregabalina, deksametazon i infiltracja okołostawowa.

Nasza hipoteza jest taka, że ​​oba protokoły zapewniają podobną analgezję.

Naszymi drugorzędnymi kwestiami są odsetek pacjentów, którzy osiągnęli wynik bólu przy chodzeniu < 4, czas potrzebny na wykonanie testu marszu na 10 m, częstość występowania senności, nudności i wymiotów oraz pooperacyjne stosowanie opioidów w 24 i 48 godzinach po operacji.

Niniejsze badanie kliniczne jest istotne, ponieważ ma na celu udzielenie odpowiedzi na często zadawane pytania w praktyce klinicznej, a jego wynik będzie miał bezpośredni wpływ na praktykę anestezjologiczną. Ponadto ma na celu poprawę wczesnej mobilizacji pooperacyjnej przy akceptowalnym bólu, co jest istotne po operacjach ortopedycznych.

Metodologia

Projekt badania Będzie to prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą.

Populacja Pacjenci poddawani planowej TKA

Czas trwania badania 18 miesięcy

Wielkość próby Zakładając, że wynik bólu podczas chodzenia w dniu 1 wynosi 4,8 (± 2,3) z blokadą kanału przywodziciela wlewu ciągłego, naciekiem okołostawowym i adiuwantami przeciwbólowymi, 69 pacjentów w grupie wykryje różnicę 25% pomiędzy wynikami bólu w obu grupach, przy mocy wynoszący 90% i alfa = 0,05. Aby zrekompensować straty w okresie obserwacji, do badania zostanie zatrudnionych ogółem 150 pacjentów.