人工膝関節全置換術における 2 つの集学的鎮痛レジメンの比較

術後の鎮痛の改善​​は、整形外科手術、特に人工膝関節全置換術後において重要な問題である。 これらの患者の術後早期の動員は、良好な機能進化を確実にするために極めて重要であり、効果的な鎮痛なしにはこの目標を達成することはできません。 オピオイドは効果的な鎮痛剤ですが​​、摂取すると副作用が生じ、入院期間が長くなる可能性があります。 内転筋管ブロック（BCA）などの末梢神経ブロックの使用は、大腿四頭筋の強度を維持しながらオピオイドよりも優れた術後の鎮痛を可能にするため、広く好まれている代替手段です。

長い間、大腿ブロックは膝関節形成術後の患者にとって最も一般的な末梢神経ブロックでした。 しかし、この神経周囲ブロックはかなりの割合で大腿四頭筋の筋力低下と関連しており、術後の可動性が損なわれ、患者が転倒する危険にさらされる可能性があります。 現在では、内転筋管ブロックに広く置き換えられています。 後者には、大腿四頭筋の筋力を維持し、手術後最初の 24 時間でより良い可動性を提供しながら、安静時および運動中に大腿骨ブロックと同等の鎮痛が得られるという利点があります。 大腿骨ブロックとは対照的に、内転筋管ブロックは主に敏感なブロックであるため、転倒の危険性が高まりません。

内転筋管ブロックは、TKA 後の患者にとって有利な鎮痛法ですが、鎮痛効果が膝の前内側にのみ提供され、側面と後面は温存されないため、限界があります。 このブロックと局所麻酔薬による膝関節周囲浸潤を組み合わせて行うのが一般的で、手術の最後に外科チームが実施します。 2 つの手法を組み合わせることで、両方の手法を別々に使用した場合と比較して、安静時および歩行時に非常に低い痛みスコアを達成することが可能になります。

内転筋管ブロックは、ブロックの鎮痛持続時間を延長するために、1 回の注射または神経周囲持続注入で投与できます。 ただし、持続点滴を使用する利点があるかどうかは不明です。 かなりの割合でカテーテルが内転筋管から外れて効果が失われます。 また、連続注入により大腿管内の局所麻酔薬が近位に達し、大腿四頭筋の筋力低下が生じ、術後の可動化という観点から ACB の利点が無効になる可能性もあります。

実際、カテーテルが手術部位に近い位置にあるため、かなりの割合の患者で外科的操作中にカテーテルが内転筋管から外れやすくなります。 術後 1 日目のカテーテルの脱落率は 30% に達することが観察されました。 手術後、ドレッシングを適用する前にブロックを実行することも可能ですが、この方法では遅延が生じる傾向があり、手術時間の最適化という実際の状況では望ましくありません。

さらに、神経周囲カテーテルには専門チームによる厳密な監視が必要であり、関連する機器に伴う制限により患者の移動が妨げられる可能性があります。 臨床試験では検証されていませんが、カテーテルと注入ポンプがないことで可動化が容易になると考えるのが合理的です。

最後に、持続注入により、患者が曝露される局所麻酔薬の累積用量が増加します。 毒性リスクを軽減するには、関節周囲浸潤量を減らす必要がありますが、鎮痛の質が損なわれる可能性があります。

あるいは、徐放性オピオイドと組み合わせた内転筋管ブロックにより、適切な術後鎮痛が得られることが実証されています。 人工膝関節全置換術後の患者を対象としたいくつかの臨床試験では、集学的鎮痛プロトコルに徐放性オピオイドを追加して使用することに利点があることが示されています。 それらの薬物動態プロファイルは、即時放出型オピオイドと同様の安全性プロファイルを提供しながら、より安定した鎮痛を保証し、呼吸抑制や過剰摂取のリスクを軽減します。 多様な鎮痛プロトコルを使用し、即時放出型オピオイドを持続的に摂取したにもかかわらず、患者は術後最初の数日間で中等度から重度の痛みを訴えるため、TKA後の徐放性オピオイドの使用は正当化される。

これら 2 つのプロトコルは比較されていません。

結論として、TKA 後の患者の術後鎮痛は、神経周囲ブロックと鎮痛アジュバントを含む集学的鎮痛プロトコルで対処すべきであるというコンセンサスがあります。 ただし、このプロトコルの最適な構成は明確に定義されていません。 私たちの病院センターでは、TKA の術後鎮痛プロトコルには、48 時間の継続的な内転筋管ブロック、デキサメタゾンの静脈内投与、外科医による後嚢の関節周囲浸潤、およびアセトアミノフェン、セレコキシブ、プレガバリンなどの鎮痛補助剤が含まれます。

研究結果と仮説

この研究の主な目的は、人工膝関節全置換術後 24 時間の歩行時の疼痛スコアに関する 2 つの鎮痛プロトコルを比較することです。

比較した 2 つのプロトコルは次のとおりです。

1. 内転筋管ブロックとその後の 48 時間の継続的な神経周囲灌流
2. 内転筋管ブロック（単回投与）とそれに続く48時間のヒドロモルホン徐放製剤。両群に投与される鎮痛補助剤に加えて、アセトアミノフェン、セレコキシブ、プレガバリン、デキサメタゾンおよび関節周囲浸潤。

私たちの仮説は、両方のプロトコルが同様の鎮痛を保証するというものです。

私たちの二次的な問題は、歩行時の疼痛スコアが 4 未満に達した患者の割合、10 メートル歩行テストの時間、眠気、吐き気、嘔吐の発生率、術後 24 時間および 48 時間での術後オピオイドの使用です。

この臨床試験は、臨床現場でよくある質問に答えることを目的としており、その結果は麻酔業務に直接影響を与えるため、意義があります。 さらに、整形外科手術後に重要な、許容可能な痛みで術後早期の可動性を改善することを目的としています。

方法論

研究デザイン これは前向き、無作為化、二重盲検研究になります。

選択的 TKA を受けている患者の集団

学習期間 18ヶ月

サンプルサイズ 持続注入内転筋管ブロック、関節周囲浸潤、および鎮痛補助剤を使用した 1 日目の歩行痛スコアが 4.8 (± 2.3) であると仮定すると、1 グループあたり 69 人の患者が両グループの痛みスコア間の 25% の差を検出します。 90%、アルファ = 0.05。 追跡調査時の損失を補うために、合計 150 人の患者が募集されます。