Srovnání dvou režimů multimodální analgezie u totální endoprotézy kolene

Zlepšení pooperační analgezie je důležitou otázkou v ortopedické chirurgii, zejména po totální endoprotéze kolene. Včasná pooperační mobilizace těchto pacientů je zásadní pro zajištění příznivého funkčního vývoje a tohoto cíle nelze dosáhnout bez účinné analgezie. Opioidy nabízejí účinnou úlevu od bolesti, ale jejich konzumace může mít za následek nežádoucí účinky, které mohou prodloužit dobu hospitalizace. Použití periferní nervové blokády, jako je blokáda adduktorového kanálu (BCA), je široce oblíbenou alternativou, protože umožňuje pooperační analgezii lepší než opioidy při zachování síly kvadricepsu.

Blokáda stehenní kosti je po dlouhou dobu nejoblíbenější blokádou periferních nervů u pacientů po endoprotéze kolena. Tato perineurální blokáda je však spojena s významnou mírou slabosti kvadricepsu, která by mohla zhoršit pooperační mobilizaci a vystavit pacienta riziku pádu. Nyní je široce nahrazen blokem adduktorového kanálu. Ten má výhodu v tom, že poskytuje analgezii v klidu a během pohybu ekvivalentní femorálnímu bloku, přičemž zachovává sílu kvadricepsu a nabízí lepší pohyblivost v prvních 24 hodinách po operaci. Na rozdíl od femorálního bloku nezvyšuje blok adduktorového kanálu riziko pádu, protože se jedná především o citlivý blok.

Blokáda adduktorového kanálu je výhodnou analgetickou modalitou pro pacienty po TKA, ale je omezená, protože nabízí pouze analgezii anteromediální oblasti kolena, šetří laterální a zadní obličej. Běžně se tento blok kombinuje s periartikulární infiltrací kolene s lokálními anestetiky, kterou provádí operační tým na konci operace. Kombinace těchto dvou modalit umožňuje dosáhnout velmi nízkého skóre bolesti v klidu a během chůze ve srovnání s oběma technikami používanými samostatně.

Blok adduktorového kanálu lze podat jednou unikátní injekcí nebo perineurální kontinuální infuzí, aby se prodloužila doba trvání analgetika bloku. Není však jisté, zda je výhodné používat kontinuální infuzi. Existuje značná míra migrace katétru z adduktorového kanálu a ztráta účinku. Existuje také možnost, že kontinuální infuze povede k proximálnímu rozsahu lokálního anestetika ve femorálním kanálu, což způsobí slabost kvadricepsu, která znehodnocuje přínosy ACB v kontextu pooperační mobilizace.

Umístění katétru v blízkosti místa chirurgického zákroku předurčuje u významné části pacientů k jeho vytlačení z kanálu adduktorů během chirurgických manipulací. Bylo pozorováno až 30% dislokace katetru v pooperační den 1. Blokování je možné provést po operaci, před aplikací obvazu, ale tato praxe má tendenci vytvářet prodlevy, které nejsou žádoucí ve skutečném kontextu optimalizace doby OR.

Navíc perineurální katétry vyžadují přísný dohled specializovaným týmem a mohly by narušovat mobilizaci pacienta kvůli omezením souvisejícím s použitým vybavením. Je rozumné si myslet, že absence katétru a infuzní pumpy nabízí snazší mobilizaci, i když to nebylo potvrzeno klinickými studiemi.

Konečně kontinuální infuze zvyšují kumulativní dávku lokálních anestetik, kterým jsou pacienti vystaveni. Aby se snížilo riziko toxicity, je nutné snížit dávky periartikulární infiltrace, které by mohly zhoršit kvalitu analgezie.

Alternativně bylo prokázáno, že adekvátní pooperační analgezie lze dosáhnout blokádou adduktorového kanálu v kombinaci s opioidy s prodlouženým uvolňováním. Několik klinických studií zahrnujících pacienty po totální endoprotéze kolene ukázalo, že použití opioidů s prodlouženým uvolňováním přidaných k protokolu multimodální analgezie je přínosné. Jejich farmakokinetický profil zajišťuje konstantnější analgezii a zároveň nabízí bezpečnostní profil podobný opioidům s okamžitým uvolňováním, menší riziko respirační deprese a předávkování. Použití opioidů s prodlouženým uvolňováním po TKA je oprávněné, protože pacienti obviňují střední až silnou bolest během prvních dnů po operaci, a to navzdory použití protokolu multimodální analgezie a trvalé konzumaci opioidů s okamžitým uvolňováním.

Tyto dva protokoly nebyly porovnávány.

Závěrem lze říci, že panuje shoda, že pooperační analgezie u pacientů po TKA by měla být řešena protokolem multimodální analgezie, který zahrnuje perineurální blok a analgetická adjuvans. Optimální složení tohoto protokolu však není dobře definováno. V našem nemocničním centru protokol pooperační analgezie pro TKA zahrnuje kontinuální blokádu adduktorového kanálu po dobu 48 hodin, intravenózní dexamethason, periartikulární infiltraci zadního pouzdra chirurgem a analgetická adjuvancia, jako je acetaminofen, celekoxib a pregabalin.

Výsledek studie a hypotéza

Primárním cílem této studie je porovnat dva analgetické protokoly na skóre bolesti při chůzi 24 hodin po totální endoprotéze kolene.

Zde jsou porovnány dva protokoly:

1. Blokáda adduktorového kanálu následovaná kontinuální perineurální perfuzí po dobu 48 hodin
2. Blokáda adduktorového kanálu (jednorázová dávka) následovaná formulací s prodlouženým uvolňováním hydromorfonu po dobu 48 hodin Kromě analgetických adjuvancií podávaných v obou skupinách: acetaminofen, celekoxib, pregabalin, dexamethason a periartikulární infiltrace.

Naší hypotézou je, že oba protokoly zajišťují podobnou analgezii.

Naším sekundárním problémem je podíl pacientů, kteří dosáhli skóre bolesti při chůzi < 4, doba pro test chůze na 10 m, výskyt ospalosti, nauzey a zvracení a pooperační užívání opioidů 24 a 48 hodin po operaci.

Tato klinická studie je relevantní, protože si klade za cíl odpovědět na často kladenou otázku v klinické praxi a její výsledek bude mít přímý dopad na anesteziologickou praxi. Kromě toho má za cíl zlepšit časnou pooperační mobilizaci s přijatelnou bolestí, což je důležité po ortopedické operaci.

Metodologie

Design studie Toto bude prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie.

Populace Pacienti podstupující elektivní TKA

Délka studia 18 měsíců

Velikost vzorku Za předpokladu, že skóre bolesti při chůzi v den 1 4,8 (± 2,3) s blokádou adduktorového kanálu kontinuální infuzí, periartikulární infiltrací a analgetickými adjuvans, 69 pacientů na skupinu zjistí rozdíl 25 % mezi skóre bolesti v obou skupinách, se silou 90 % a alfa = 0,05. Za účelem kompenzace ztrát při sledování bude přijato celkem 150 pacientů.