Comparación de dos regímenes de analgesia multimodal en artroplastia total de rodilla

La mejora de la analgesia postoperatoria es un tema importante en cirugía ortopédica, especialmente después de una artroplastia total de rodilla. La movilización posoperatoria temprana de estos pacientes es crucial para asegurar una evolución funcional favorable, y este objetivo no puede lograrse sin una analgesia eficaz. Los opioides ofrecen un alivio eficaz del dolor, pero su consumo puede provocar efectos secundarios que pueden aumentar la duración de la estancia hospitalaria. El uso de un bloqueo de nervios periféricos, como el bloqueo del canal aductor (BCA), es una alternativa ampliamente favorecida ya que permite una analgesia postoperatoria superior a los opioides preservando al mismo tiempo la fuerza del cuádriceps.

Durante mucho tiempo, el bloqueo femoral ha sido el bloqueo de nervios periféricos más popular entre los pacientes después de una artroplastia de rodilla. Sin embargo, este bloqueo perineural se asocia con una tasa importante de debilidad del cuádriceps, lo que podría perjudicar la movilización postoperatoria y exponer al paciente a riesgo de caída. En la actualidad ha sido ampliamente reemplazado por el bloqueo del canal de los aductores. Este último tiene la ventaja de proporcionar analgesia en reposo y durante el movimiento equivalente al bloqueo femoral, preservando la fuerza del cuádriceps y ofreciendo una mejor movilidad en las primeras 24 horas después de la cirugía. A diferencia del bloqueo femoral, el bloqueo del canal de los aductores no aumenta el riesgo de caída ya que es principalmente un bloqueo sensible.

El bloqueo del canal aductor es una modalidad analgésica ventajosa para los pacientes después de una ATR, pero es limitada ya que ofrece analgesia sólo en la cara anteromedial de la rodilla, respetando las caras lateral y posterior. Es común combinar este bloqueo con una infiltración periarticular de rodilla con anestésicos locales, realizada por el equipo quirúrgico al finalizar la cirugía. Las dos modalidades combinadas permiten alcanzar puntuaciones de dolor muy bajas en reposo y durante la marcha, en comparación con ambas técnicas utilizadas por separado.

El bloqueo del canal aductor puede administrarse en una única inyección o con una infusión continua perineural, para prolongar la duración analgésica del bloqueo. Sin embargo, no está claro si existe alguna ventaja en utilizar una infusión continua. Hay una tasa significativa de catéter que sale del canal aductor y pierde efecto. También existe la posibilidad de que la infusión continua produzca una extensión proximal del anestésico local en el canal femoral, generando debilidad del cuádriceps que invalide los beneficios de la ACB en el contexto de la movilización postoperatoria.

De hecho, la ubicación del catéter cerca del sitio quirúrgico predispone a que se desplace fuera del canal aductor durante las manipulaciones quirúrgicas en una proporción significativa de pacientes. Se observó una tasa de hasta el 30% de desprendimiento del catéter en el primer día postoperatorio. Es posible realizar el bloqueo después de la cirugía, antes de la aplicación del apósito, pero esta práctica tiende a crear retrasos, que no son deseables en el contexto actual de optimización del tiempo de quirófano.

Además, los catéteres perineurales requieren una estricta vigilancia por parte de un equipo especializado y podrían interferir con la movilización del paciente debido a la restricción asociada al equipo involucrado. Es razonable pensar que la ausencia de catéter y bomba de infusión ofrece una movilización más fácil, aunque esto no ha sido validado en ensayos clínicos.

Finalmente, las infusiones continuas aumentan la dosis acumulada de anestésicos locales a la que está expuesto el paciente. Para reducir el riesgo de toxicidad es necesario reducir las dosis de infiltración periarticular, lo que podría perjudicar la calidad de la analgesia.

Alternativamente, se ha demostrado que se podría obtener una analgesia postoperatoria adecuada con un bloqueo del canal aductor, combinado con opioides de liberación prolongada. Varios ensayos clínicos con pacientes después de una artroplastia total de rodilla han demostrado que existe un beneficio al usar opioides de liberación prolongada agregados a un protocolo de analgesia multimodal. Su perfil farmacocinético asegura una analgesia más constante, al tiempo que ofrece un perfil de seguridad similar a los opioides de liberación inmediata, un menor riesgo de depresión respiratoria y sobredosis. El uso de opioides de liberación prolongada después de la ATR está justificado ya que los pacientes acusan dolor moderado a severo durante los primeros días después de la cirugía, a pesar del uso de un protocolo de analgesia multimodal y el consumo sostenido de opioides de liberación inmediata.

Estos dos protocolos no se han comparado.

En conclusión, existe consenso en que la analgesia postoperatoria en pacientes post ATR debe abordarse con un protocolo de analgesia multimodal que incluya bloqueo perineural y adyuvantes analgésicos. Sin embargo, la composición óptima de este protocolo no está bien definida. En nuestro centro hospitalario, el protocolo de analgesia postoperatoria de la ATR incluye bloqueo continuo del canal aductor durante 48 horas, dexametasona intravenosa, infiltración periarticular de la cápsula posterior por parte del cirujano y adyuvantes analgésicos como paracetamol, celecoxib y pregabalina.

Resultado del estudio e hipótesis.

El objetivo principal de este estudio es comparar dos protocolos analgésicos en la puntuación del dolor al caminar 24 horas después de una artroplastia total de rodilla.

Aquí están los dos protocolos comparados:

1. Bloqueo del canal aductor seguido de perfusión perineural continua durante 48 horas
2. Bloqueo del canal aductor (inyección única) seguido de una formulación de hidromorfona de liberación prolongada durante 48 horas. Además de los adyuvantes analgésicos administrados en ambos grupos: paracetamol, celecoxib, pregabalina, dexametasona e infiltración periarticular.

Nuestra hipótesis es que ambos protocolos aseguran una analgesia similar.

Nuestros problemas secundarios son la proporción de pacientes que alcanzan una puntuación de dolor al caminar <4, el tiempo para la prueba de caminata de 10 m, la incidencia de somnolencia, náuseas y vómitos y el uso posoperatorio de opioides a las 24 y 48 horas del postoperatorio.

Este ensayo clínico es relevante ya que pretende responder a una pregunta frecuente en la práctica clínica, y su resultado tendrá un impacto directo en la práctica anestésica. Además, tiene como objetivo mejorar la movilización posoperatoria temprana con un dolor aceptable, lo cual es importante después de la cirugía ortopédica.

Metodología

Diseño del estudio Este será un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego.

Población Pacientes sometidos a ATR electiva

Duración del estudio 18 meses.

Tamaño de la muestra Suponiendo una puntuación de dolor al caminar en el día 1 de 4,8 (± 2,3) con bloqueo del canal aductor de infusión continua, infiltración periarticular y adyuvantes analgésicos, 69 pacientes por grupo detectarán una diferencia del 25% entre las puntuaciones de dolor en ambos grupos, con un poder del 90% y un alfa = 0,05. Para compensar las pérdidas durante el seguimiento, se reclutará un total de 150 pacientes.