Comparaison de deux schémas d'analgésie multimodale dans l'arthroplastie totale du genou

L’amélioration de l’analgésie postopératoire est un enjeu important en chirurgie orthopédique, notamment après arthroplastie totale du genou. La mobilisation postopératoire précoce de ces patients est cruciale pour assurer une évolution fonctionnelle favorable, et cet objectif ne peut être atteint sans une analgésie efficace. Les opioïdes offrent un soulagement efficace de la douleur, mais leur consommation peut entraîner des effets secondaires pouvant augmenter la durée du séjour à l’hôpital. L'utilisation d'un bloc nerveux périphérique, tel que le bloc du canal adducteur (BCA), est une alternative largement privilégiée puisqu'elle permet une analgésie postopératoire supérieure aux opioïdes tout en préservant la force du quadriceps.

Pendant longtemps, le bloc fémoral a été le bloc nerveux périphérique le plus populaire auprès des patients après une arthroplastie du genou. Cependant, ce bloc périneural est associé à un taux important de faiblesse du quadriceps, ce qui pourrait altérer la mobilisation postopératoire et exposer le patient à un risque de chute. Il a désormais été largement remplacé par le bloc canal adducteur. Ce dernier a l'avantage d'apporter une analgésie au repos et lors de mouvements équivalents au bloc fémoral, tout en préservant la force du quadriceps et en offrant une meilleure mobilité dans les premières 24 heures après l'intervention chirurgicale. Contrairement au bloc fémoral, le bloc canal adducteur n'augmente pas le risque de chute puisqu'il s'agit principalement d'un bloc sensible.

Le bloc du canal adducteur est une modalité analgésique avantageuse pour les patients après PTG, mais elle est limitée puisqu'elle n'offre qu'une analgésie de la face antéro-interne du genou, épargnant les faces latérale et postérieure. Il est courant d'associer ce bloc à une infiltration périarticulaire du genou sous anesthésie locale, réalisée par l'équipe chirurgicale en fin d'intervention. Les deux modalités combinées permettent d'obtenir des scores de douleurs au repos et à la marche très faibles, par rapport aux deux techniques utilisées séparément.

Le bloc du canal adducteur peut être administré en une seule injection ou avec une perfusion périneurale continue, pour prolonger la durée analgésique du bloc. Cependant, il n’est pas certain qu’il y ait un avantage à utiliser une perfusion continue. Il existe un taux important de cathéter migrant hors du canal adducteur et perdant son effet. Il existe également la possibilité que la perfusion continue entraîne une extension proximale de l'anesthésie locale dans le canal fémoral, générant une faiblesse du quadriceps qui invalide les bénéfices de l'ACB dans le contexte de la mobilisation postopératoire.

En effet, la localisation du cathéter à proximité du site opératoire le prédispose à être délogé hors du canal adducteur lors des manipulations chirurgicales chez une proportion importante de patients. Un taux pouvant atteindre 30 % de délogement du cathéter au premier jour postopératoire a été observé. Il est possible de réaliser le bloc après l'intervention chirurgicale, avant la pose du pansement, mais cette pratique a tendance à créer des délais, peu souhaitables dans le contexte actuel d'optimisation du temps de bloc opératoire.

De plus, les cathéters périneuraux nécessitent une surveillance stricte par une équipe spécialisée et pourraient interférer avec la mobilisation du patient en raison de la restriction associée à l'équipement impliqué. Il est raisonnable de penser que l’absence de cathéter et de pompe à perfusion offre une mobilisation plus facile, même si cela n’a pas été validé par des essais cliniques.

Enfin, les perfusions continues augmentent la dose cumulée d'anesthésiques locaux à laquelle le patient est exposé. Afin de réduire le risque de toxicité, il est nécessaire de réduire les doses d'infiltration périarticulaire, ce qui pourrait altérer la qualité de l'analgésie.

Alternativement, il a été démontré qu'une analgésie postopératoire adéquate pouvait être obtenue avec un bloc du canal adducteur, associé à des opioïdes à libération prolongée. Plusieurs essais cliniques impliquant des patients après une arthroplastie totale du genou ont montré qu'il existe un bénéfice à utiliser des opioïdes à libération prolongée ajoutés à un protocole d'analgésie multimodale. Leur profil pharmacocinétique assure une analgésie plus constante, tout en offrant un profil de sécurité similaire aux opioïdes à libération immédiate, un risque moindre de dépression respiratoire et de surdosage. L'utilisation d'opioïdes à libération prolongée après PTG est justifiée puisque les patients accusent des douleurs modérées à sévères dans les premiers jours postopératoires, malgré l'utilisation d'un protocole d'analgésie multimodale et une consommation soutenue d'opioïdes à libération immédiate.

Ces deux protocoles n'ont pas été comparés.

En conclusion, il existe un consensus selon lequel l'analgésie postopératoire chez les patients après PTG doit être abordée avec un protocole d'analgésie multimodale incluant un bloc périneural et des adjuvants analgésiques. Cependant, la composition optimale de ce protocole n’est pas bien définie. Dans notre centre hospitalier, le protocole d'analgésie postopératoire des PTG comprend un bloc continu du canal adducteur pendant 48 heures, de la dexaméthasone intraveineuse, une infiltration périarticulaire de la capsule postérieure par le chirurgien et des adjuvants analgésiques tels que l'acétaminophène, le célécoxib et la prégabaline.

Résultats et hypothèses de l’étude

L'objectif principal de cette étude est de comparer deux protocoles analgésiques sur le score de douleur lors de la marche 24 heures après arthroplastie totale du genou.

Voici les deux protocoles comparés :

1. Blocage du canal adducteur suivi d'une perfusion périneurale continue pendant 48 heures
2. Bloc du canal adducteur (injection unique) suivi d'une formulation d'hydromorphone à libération prolongée pendant 48 heures En plus des adjuvants analgésiques administrés dans les deux groupes : acétaminophène, célécoxib, prégabaline, dexaméthasone et infiltration périarticulaire.

Notre hypothèse est que les deux protocoles assurent une analgésie similaire.

Nos problèmes secondaires sont la proportion de patients qui obtiennent un score de douleur à la marche <4, la durée du test de marche de 10 m, l'incidence de la somnolence, des nausées et des vomissements et l'utilisation postopératoire d'opioïdes à 24 et 48 heures après l'opération.

Cet essai clinique est pertinent car il vise à répondre à une question fréquemment posée en pratique clinique, et ses résultats auront un impact direct sur la pratique anesthésique. De plus, il vise à améliorer la mobilisation postopératoire précoce avec une douleur acceptable, ce qui est important après une chirurgie orthopédique.

Méthodologie

Conception de l'étude Il s'agira d'une étude prospective, randomisée et en double aveugle.

Population Patients subissant une PTG élective

Durée des études 18 mois

Taille de l'échantillon En supposant un score de douleur à la marche au jour 1 de 4,8 (± 2,3) avec bloc du canal adducteur par perfusion continue, infiltration périarticulaire et adjuvants analgésiques, 69 patients par groupe détecteront une différence de 25 % entre les scores de douleur dans les deux groupes, avec une puissance de 90% et un alpha = 0,05. Afin de compenser les pertes au suivi, un total de 150 patients seront recrutés.