Vergelijking van twee multimodale analgesieregimes bij totale knieartroplastiek

De verbetering van de postoperatieve analgesie is een belangrijk onderwerp bij orthopedische chirurgie, vooral na een totale knieartroplastiek. De vroege postoperatieve mobilisatie van deze patiënten is cruciaal om een ​​gunstige functionele evolutie te garanderen, en dit doel kan niet worden bereikt zonder effectieve analgesie. Opioïden bieden een efficiënte pijnverlichting, maar de consumptie ervan kan bijwerkingen veroorzaken die de duur van het ziekenhuisverblijf kunnen verlengen. Het gebruik van een perifere zenuwblokkade, zoals het adductorkanaalblok (BCA), is een algemeen favoriet alternatief, omdat het postoperatieve analgesie mogelijk maakt die superieur is aan opioïden, terwijl de kracht van de quadriceps behouden blijft.

Het femurblok is lange tijd het populairste perifere zenuwblok geweest bij patiënten na een knieartroplastiek. Dit perineurale blok gaat echter gepaard met een aanzienlijke mate van zwakte van de quadriceps, wat de postoperatieve mobilisatie zou kunnen belemmeren en de patiënt zou kunnen blootstellen aan het risico van vallen. Het is nu op grote schaal vervangen door het adductorkanaalblok. Dit laatste heeft het voordeel dat het in rust en tijdens beweging een analgesie biedt die gelijkwaardig is aan die van het femurblok, terwijl de kracht van de quadriceps behouden blijft en een betere mobiliteit wordt geboden in de eerste 24 uur na de operatie. In tegenstelling tot het femurblok vergroot het adductorkanaalblok het risico op vallen niet, omdat het hoofdzakelijk een gevoelig blok is.

Het adductorkanaalblok is een voordelige analgetische modaliteit voor patiënten na een TKP, maar is beperkt omdat het alleen analgesie biedt aan het anteromediale aspect van de knie, waarbij de laterale en posterieure vlakken worden gespaard. Het is gebruikelijk om dit blok te combineren met een periarticulaire knie-infiltratie met lokale anesthetica, uitgevoerd door het chirurgische team aan het einde van de operatie. De combinatie van de twee modaliteiten maakt het mogelijk om zeer lage pijnscores te behalen in rust en tijdens het lopen, vergeleken met beide afzonderlijk gebruikte technieken.

Het adductorkanaalblok kan worden toegediend in één enkele injectie of met een perineuraal continu infuus, om de analgetische duur van het blok te verlengen. Het is echter onzeker of er een voordeel is om een ​​continu infuus te gebruiken. Er is een aanzienlijk percentage katheters dat uit het adductorkanaal migreert en zijn effect verliest. Er bestaat ook de mogelijkheid dat de continue infusie resulteert in een proximale mate van lokale verdoving in het femurkanaal, waardoor zwakte van de quadriceps ontstaat die de voordelen voor ACB in de context van postoperatieve mobilisatie teniet doet.

De locatie van de katheter nabij de operatieplaats zorgt ervoor dat deze bij een aanzienlijk deel van de patiënten tijdens chirurgische manipulaties uit het adductorkanaal kan worden losgeraakt. Op postoperatieve dag 1 werd een percentage van wel 30% losraken van de katheter waargenomen. Het is mogelijk om de blokkering uit te voeren na de operatie, voordat het verband wordt aangebracht, maar deze praktijk leidt vaak tot vertragingen, die niet wenselijk zijn in de feitelijke context van optimalisatie van de OK-tijd.

Bovendien vereisen perineurale katheters streng toezicht door een gespecialiseerd team en kunnen ze de mobilisatie van de patiënt belemmeren vanwege de beperkingen die aan de betrokken apparatuur zijn verbonden. Het is redelijk om te denken dat de afwezigheid van een katheter en een infuuspomp een gemakkelijkere mobilisatie mogelijk maakt, hoewel dit niet in klinische onderzoeken is gevalideerd.

Ten slotte verhogen continue infusies de cumulatieve dosis lokale anesthetica waaraan de patiënten worden blootgesteld. Om het toxiciteitsrisico te verminderen is het noodzakelijk om de periarticulaire infiltratiedoses te verlagen, omdat deze de kwaliteit van de analgesie zouden kunnen aantasten.

Als alternatief is aangetoond dat adequate postoperatieve analgesie kan worden verkregen met een adductorkanaalblokkade, gecombineerd met opioïden met verlengde afgifte. Verschillende klinische onderzoeken bij patiënten na een totale knieartroplastiek hebben aangetoond dat het gebruik van opioïden met verlengde afgifte, toegevoegd aan een multimodaal analgesieprotocol, voordelen biedt. Hun farmacokinetisch profiel zorgt voor een constantere analgesie, terwijl het een veiligheidsprofiel biedt dat vergelijkbaar is met dat van opioïden met onmiddellijke afgifte, en een kleiner risico op ademhalingsdepressie en overdosering. Het gebruik van opioïden met verlengde afgifte na TKP is gerechtvaardigd omdat patiënten matige tot ernstige pijn beschuldigen tijdens de eerste dagen na de operatie, ondanks het gebruik van een multimodaal analgesieprotocol en aanhoudende consumptie van opioïden met onmiddellijke afgifte.

Deze twee protocollen zijn niet met elkaar vergeleken.

Concluderend bestaat er een consensus dat postoperatieve analgesie bij patiënten na een TKP moet worden aangepakt met een multimodaal analgesieprotocol dat een perineuraal blok en analgetische adjuvantia omvat. De optimale samenstelling van dit protocol is echter niet goed gedefinieerd. In ons ziekenhuiscentrum omvat het postoperatieve analgesieprotocol voor TKA een continu adductorkanaalblokkade gedurende 48 uur, intraveneus dexamethason, periarticulaire infiltratie van het achterste kapsel door de chirurg en analgetische adjuvantia zoals paracetamol, celecoxib en pregabaline.

Studieresultaat en hypothese

Het primaire doel van dit onderzoek is het vergelijken van twee analgetische protocollen op de pijnscore tijdens het lopen 24 uur na een totale knieartroplastiek.

Hier zijn de twee protocollen vergeleken:

1. Adductorkanaalblok gevolgd door continue perineurale perfusie gedurende 48 uur
2. Adductorkanaalblokkade (enkelvoudige injectie), gevolgd door hydromorfonformulering met verlengde afgifte gedurende 48 uur. Naast pijnstillende adjuvantia toegediend in beide groepen: paracetamol, celecoxib, pregabaline, dexamethason en periarticulaire infiltratie.

Onze hypothese is dat beide protocollen een vergelijkbare analgesie garanderen.

Onze secundaire kwesties zijn het percentage patiënten dat een pijnscore bereikt bij lopen < 4, de tijd voor de 10 meter looptest, de incidentie van slaperigheid, misselijkheid en braken en het postoperatieve opioïdengebruik 24 en 48 uur postoperatief.

Deze klinische proef is relevant omdat deze een veelgestelde vraag in de klinische praktijk wil beantwoorden en de uitkomst ervan een directe impact zal hebben op de anesthesiepraktijk. Daarnaast heeft het tot doel de vroege postoperatieve mobilisatie met aanvaardbare pijn te verbeteren, wat belangrijk is na orthopedische chirurgie.

Methodologie

Studieopzet Dit zal een prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek zijn.

Populatie Patiënten die een electieve TKP ondergaan

Duur van de studie 18 maanden

Steekproefgrootte Uitgaande van een looppijnscore op dag 1 van 4,8 (± 2,3) met continue infusie-adductorkanaalblokkade, periarticulaire infiltratie en analgetische adjuvantia, zullen 69 patiënten per groep een verschil van 25% tussen de pijnscores in beide groepen detecteren, met een powerscore van 25%. van 90% en een alfa = 0,05. Om de verliezen bij de follow-up te compenseren, zullen in totaal 150 patiënten worden gerekruteerd.