Vergleich zweier multimodaler Analgesieschemata bei der Knieendoprothetik

Die Verbesserung der postoperativen Analgesie ist ein wichtiges Thema in der orthopädischen Chirurgie, insbesondere nach Knieendoprothetik. Die frühe postoperative Mobilisierung dieser Patienten ist entscheidend, um eine günstige funktionelle Entwicklung sicherzustellen, und dieses Ziel kann ohne wirksame Analgesie nicht erreicht werden. Opioide bieten eine wirksame Schmerzlinderung, ihr Konsum kann jedoch zu Nebenwirkungen führen, die die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängern können. Die Verwendung einer peripheren Nervenblockade, wie der Adduktorenkanalblockade (BCA), ist eine weithin bevorzugte Alternative, da sie eine im Vergleich zu Opioiden überlegene postoperative Analgesie ermöglicht und gleichzeitig die Kraft des Quadrizeps erhält.

Die Femurblockade war lange Zeit die beliebteste periphere Nervenblockade bei Patienten nach einer Knieendoprothetik. Diese perineurale Blockade geht jedoch mit einer erheblichen Quadrizepsschwäche einher, die die postoperative Mobilisierung beeinträchtigen und den Patienten einem Sturzrisiko aussetzen könnte. Mittlerweile wurde sie weitgehend durch die Adduktorenkanalblockade ersetzt. Letzteres hat den Vorteil, dass es in Ruhe und während der Bewegung eine Analgesie bewirkt, die der Femurblockade entspricht, während gleichzeitig die Kraft des Quadrizeps erhalten bleibt und eine bessere Beweglichkeit in den ersten 24 Stunden nach der Operation geboten wird. Im Gegensatz zur Femurblockade erhöht die Adduktorenkanalblockade das Sturzrisiko nicht, da es sich überwiegend um eine empfindliche Blockade handelt.

Die Adduktorenkanalblockade ist eine vorteilhafte analgetische Methode für Patienten nach einer Knie-TEP, sie ist jedoch begrenzt, da sie nur eine Analgesie für den anteromedialen Teil des Knies bietet und die laterale und hintere Fläche verschont. Üblicherweise wird diese Blockade mit einer periartikulären Knieinfiltration mit Lokalanästhesie kombiniert, die vom Operationsteam am Ende der Operation durchgeführt wird. Die Kombination beider Modalitäten ermöglicht es, im Vergleich zur getrennten Anwendung beider Techniken sehr niedrige Schmerzwerte in Ruhe und beim Gehen zu erreichen.

Die Adduktorenkanalblockade kann in einer einmaligen Injektion oder mit einer perineuralen Dauerinfusion verabreicht werden, um die analgetische Wirkungsdauer der Blockade zu verlängern. Es ist jedoch ungewiss, ob die Verwendung einer kontinuierlichen Infusion einen Vorteil bietet. Es kommt zu einer erheblichen Häufigkeit, dass der Katheter aus dem Adduktorkanal wandert und seine Wirkung verliert. Es besteht auch die Möglichkeit, dass die kontinuierliche Infusion zu einer proximalen Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Femurkanal führt und eine Quadrizepsschwäche erzeugt, die die Vorteile von ACB im Zusammenhang mit der postoperativen Mobilisierung zunichte macht.

Tatsächlich führt die Lage des Katheters in der Nähe der Operationsstelle dazu, dass er bei chirurgischen Eingriffen bei einem erheblichen Teil der Patienten aus dem Adduktorenkanal verschoben wird. Am ersten postoperativen Tag wurde eine Katheterdislokationsrate von bis zu 30 % beobachtet. Es ist möglich, die Blockade nach der Operation durchzuführen, bevor der Verband angelegt wird. Diese Praxis führt jedoch tendenziell zu Verzögerungen, die im eigentlichen Kontext der Optimierung der OP-Zeit nicht wünschenswert sind.

Darüber hinaus erfordern Perineuralkatheter eine strenge Überwachung durch ein spezialisiertes Team und könnten aufgrund der mit der verwendeten Ausrüstung verbundenen Einschränkungen die Mobilisierung des Patienten beeinträchtigen. Es ist vernünftig anzunehmen, dass das Fehlen eines Katheters und einer Infusionspumpe eine einfachere Mobilisierung ermöglicht, obwohl dies in klinischen Studien nicht validiert wurde.

Schließlich erhöhen kontinuierliche Infusionen die kumulative Dosis an Lokalanästhetika, der der Patient ausgesetzt ist. Um das Toxizitätsrisiko zu verringern, ist es notwendig, die periartikulären Infiltrationsdosen zu reduzieren, was die Qualität der Analgesie beeinträchtigen könnte.

Alternativ wurde gezeigt, dass eine adäquate postoperative Analgesie durch eine Adduktorenkanalblockade in Kombination mit Opioiden mit verlängerter Freisetzung erreicht werden kann. Mehrere klinische Studien mit Patienten nach einer Knieendoprothetik haben gezeigt, dass die Verwendung von Opioiden mit verlängerter Freisetzung zusätzlich zu einem multimodalen Analgesieprotokoll von Vorteil ist. Ihr pharmakokinetisches Profil sorgt für eine gleichmäßigere Analgesie und bietet gleichzeitig ein ähnliches Sicherheitsprofil wie Opioide mit sofortiger Freisetzung sowie ein geringeres Risiko einer Atemdepression und einer Überdosierung. Die Verwendung von Opioiden mit verzögerter Freisetzung nach einer TKA ist gerechtfertigt, da Patienten trotz der Verwendung eines multimodalen Analgesieprotokolls und der anhaltenden Einnahme von Opioiden mit sofortiger Freisetzung in den ersten Tagen nach der Operation mäßige bis starke Schmerzen anklagen.

Diese beiden Protokolle wurden nicht verglichen.

Zusammenfassend besteht Konsens darüber, dass die postoperative Analgesie bei Patienten nach TKA mit einem multimodalen Analgesieprotokoll behandelt werden sollte, das eine perineurale Blockade und analgetische Adjuvantien umfasst. Die optimale Zusammensetzung dieses Protokolls ist jedoch nicht genau definiert. In unserem Krankenhauszentrum umfasst das postoperative Analgesieprotokoll für TKA eine kontinuierliche Adduktorenkanalblockade für 48 Stunden, intravenöses Dexamethason, eine periartikuläre Infiltration der hinteren Kapsel durch den Chirurgen und analgetische Adjuvantien wie Paracetamol, Celecoxib und Pregabalin.

Studienergebnis und Hypothese

Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, zwei Analgetikaprotokolle hinsichtlich des Schmerzscores beim Gehen 24 Stunden nach der Knieendoprothetik zu vergleichen.

Hier sind die beiden Protokolle im Vergleich:

1. Adduktorkanalblockade, gefolgt von einer kontinuierlichen perineuralen Perfusion für 48 Stunden
2. Adduktorkanalblockade (Einzelschuss), gefolgt von einer Hydromorphon-Retardformulierung für 48 Stunden. Zusätzlich zu den in beiden Gruppen verabreichten analgetischen Adjuvantien: Paracetamol, Celecoxib, Pregabalin, Dexamethason und periartikuläre Infiltration.

Unsere Hypothese ist, dass beide Protokolle eine ähnliche Analgesie gewährleisten.

Unsere sekundären Probleme sind der Anteil der Patienten, die beim Gehen einen Schmerzwert < 4 erreichen, die Zeit für den 10-m-Gehtest, das Auftreten von Schläfrigkeit, Übelkeit und Erbrechen sowie der postoperative Opioidkonsum 24 und 48 Stunden postoperativ.

Diese klinische Studie ist relevant, da sie darauf abzielt, eine häufig gestellte Frage in der klinischen Praxis zu beantworten, und ihr Ergebnis einen direkten Einfluss auf die Anästhesiepraxis haben wird. Darüber hinaus soll die frühe postoperative Mobilisierung bei akzeptablen Schmerzen verbessert werden, was nach orthopädischen Eingriffen wichtig ist.

Methodik

Studiendesign Dies wird eine prospektive, randomisierte Doppelblindstudie sein.

Population Patienten, die sich einer elektiven TKA unterziehen

Studiendauer 18 Monate

Stichprobengröße Unter der Annahme eines Gehschmerz-Scores am Tag 1 von 4,8 (± 2,3) mit kontinuierlicher Infusion Adduktorenkanalblockade, periartikulärer Infiltration und analgetischen Adjuvantien werden 69 Patienten pro Gruppe einen Unterschied von 25 % zwischen den Schmerzscores in beiden Gruppen feststellen, mit einer Potenz von 90 % und einem Alpha = 0,05. Um die Verluste bei der Nachuntersuchung auszugleichen, werden insgesamt 150 Patienten rekrutiert.