Confronto tra due regimi di analgesia multimodale nell'artroplastica totale del ginocchio

Il miglioramento dell’analgesia postoperatoria è un aspetto importante in chirurgia ortopedica, soprattutto dopo l’artroplastica totale del ginocchio. La mobilizzazione postoperatoria precoce di questi pazienti è fondamentale per garantire un'evoluzione funzionale favorevole e questo obiettivo non può essere raggiunto senza un'analgesia efficace. Gli oppioidi offrono un efficace sollievo dal dolore, ma il loro consumo può provocare effetti collaterali che possono aumentare la durata della degenza ospedaliera. L'uso di un blocco nervoso periferico, come il blocco del canale adduttore (BCA), è un'alternativa ampiamente apprezzata poiché consente un'analgesia postoperatoria superiore agli oppioidi preservando la forza del quadricipite.

Per un lungo periodo di tempo, il blocco femorale è stato il blocco dei nervi periferici più popolare per i pazienti dopo un’artroplastica del ginocchio. Tuttavia, questo blocco perineurale è associato ad un tasso importante di debolezza del quadricipite, che potrebbe compromettere la mobilizzazione postoperatoria ed esporre il paziente al rischio di caduta. Ora è stato ampiamente sostituito dal blocco del canale adduttore. Quest'ultimo ha il vantaggio di fornire un'analgesia a riposo e durante il movimento equivalente al blocco femorale, preservando la forza del quadricipite e offrendo una migliore mobilità nelle prime 24 ore dopo l'intervento. A differenza del blocco femorale, il blocco del canale adduttore non aumenta il rischio di caduta poiché è principalmente un blocco sensibile.

Il blocco del canale adduttore è una modalità analgesica vantaggiosa per i pazienti sottoposti a PTG, ma è limitata poiché offre analgesia solo nella parte anteromediale del ginocchio, risparmiando le facce laterale e posteriore. È frequente associare a questo blocco un'infiltrazione periarticolare del ginocchio con anestetici locali, eseguita dall'équipe chirurgica al termine dell'intervento. Le due modalità combinate consentono di ottenere punteggi di dolore molto bassi a riposo e durante la deambulazione, rispetto ad entrambe le tecniche utilizzate separatamente.

Il blocco del canale adduttore può essere somministrato in un'unica iniezione o con infusione perineurale continua, per prolungare la durata analgesica del blocco. Tuttavia, non è chiaro se vi sia un vantaggio nell’uso dell’infusione continua. Esiste un tasso significativo di migrazione del catetere dal canale adduttore e perdita di effetto. Esiste anche la possibilità che l'infusione continua determini un'estensione prossimale dell'anestetico locale nel canale femorale, generando debolezza del quadricipite che invalida i benefici dell'ACB nel contesto della mobilizzazione postoperatoria.

Infatti, la posizione del catetere vicino al sito chirurgico lo predispone alla fuoriuscita del canale adduttore durante le manipolazioni chirurgiche in una percentuale significativa di pazienti. È stato osservato un tasso pari al 30% di spostamento del catetere nel primo giorno postoperatorio. È possibile eseguire il blocco dopo l'intervento chirurgico, prima dell'applicazione della medicazione, ma questa pratica tende a creare ritardi, non auspicabili nell'attuale contesto di ottimizzazione dei tempi di sala operatoria.

Inoltre, i cateteri perineurali richiedono una stretta sorveglianza da parte di un team specializzato e potrebbero interferire con la mobilizzazione del paziente a causa delle limitazioni associate alle attrezzature coinvolte. È ragionevole pensare che l'assenza di un catetere e di una pompa di infusione offra una mobilizzazione più semplice, sebbene ciò non sia stato validato in studi clinici.

Infine, le infusioni continue aumentano la dose cumulativa di anestetici locali a cui è esposto il paziente. Per ridurre il rischio di tossicità è necessario ridurre le dosi di infiltrazione periarticolare, che potrebbero compromettere la qualità dell’analgesia.

In alternativa, è stato dimostrato che un'adeguata analgesia postoperatoria potrebbe essere ottenuta con un blocco del canale adduttore, combinato con oppioidi a rilascio prolungato. Diversi studi clinici che hanno coinvolto pazienti dopo artroplastica totale del ginocchio hanno dimostrato che esiste un vantaggio nell’uso di oppioidi a rilascio prolungato aggiunti a un protocollo di analgesia multimodale. Il loro profilo farmacocinetico garantisce un'analgesia più costante, offrendo allo stesso tempo un profilo di sicurezza simile agli oppioidi a rilascio immediato, un minor rischio di depressione respiratoria e sovradosaggio. L’uso di oppioidi a rilascio prolungato dopo PT è giustificato poiché i pazienti accusano dolore da moderato a severo durante i primi giorni dopo l’intervento, nonostante l’uso di un protocollo di analgesia multimodale e il consumo prolungato di oppioidi a rilascio immediato.

Questi due protocolli non sono stati confrontati.

In conclusione, vi è consenso sul fatto che l’analgesia postoperatoria nei pazienti dopo TKA dovrebbe essere affrontata con un protocollo di analgesia multimodale che includa un blocco perineurale e adiuvanti analgesici. Tuttavia, la composizione ottimale di questo protocollo non è ben definita. Nel nostro centro ospedaliero il protocollo di analgesia postoperatoria per TKA prevede il blocco continuo del canale adduttore per 48 ore, desametasone endovenoso, infiltrazione periarticolare della capsula posteriore da parte del chirurgo e adiuvanti analgesici come paracetamolo, celecoxib e pregabalin.

Risultato dello studio e ipotesi

L'obiettivo primario di questo studio è confrontare due protocolli analgesici sul punteggio del dolore durante la deambulazione 24 ore dopo l'artroplastica totale del ginocchio.

Ecco i due protocolli a confronto:

1. Blocco del canale adduttore seguito da perfusione perineurale continua per 48 ore
2. Blocco del canale adduttore (iniezione singola) seguito da formulazione a rilascio prolungato di idromorfone per 48 ore Oltre agli adiuvanti analgesici somministrati in entrambi i gruppi: paracetamolo, celecoxib, pregabalin, desametasone e infiltrazione periarticolare.

La nostra ipotesi è che entrambi i protocolli garantiscano un'analgesia simile.

I nostri problemi secondari sono la percentuale di pazienti che raggiungono un punteggio del dolore al cammino < 4, il tempo per il test del cammino di 10 m, l'incidenza di sonnolenza, nausea e vomito e l'uso postoperatorio di oppioidi a 24 e 48 ore dopo l'intervento.

Questo studio clinico è rilevante poiché mira a rispondere a una domanda frequente nella pratica clinica e il suo risultato avrà un impatto diretto sulla pratica anestetica. Inoltre, mira a migliorare la mobilizzazione postoperatoria precoce con un dolore accettabile, che è importante dopo un intervento di chirurgia ortopedica.

Metodologia

Disegno dello studio Questo sarà uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco.

Popolazione Pazienti sottoposti a PTG elettivo

Durata dello studio 18 mesi

Dimensione del campione Assumendo un punteggio del dolore camminando al giorno 1 di 4,8 (± 2,3) con blocco del canale adduttore in infusione continua, infiltrazione periarticolare e adiuvanti analgesici, 69 pazienti per gruppo rileveranno una differenza del 25% tra i punteggi del dolore in entrambi i gruppi, con una potenza del 90% e un alfa = 0,05. Per compensare le perdite al follow-up, verranno reclutati complessivamente 150 pazienti.