Orální rehydratační roztok obsahující škrob rezistentní vůči amyláze u těžce podvyživených dětí.

NÁVRH STUDIE Toto je randomizovaná kontrolovaná klinická studie.

Předměty

Kritéria pro zařazení:

1. Akutní vodnatý průjem v anamnéze < 72 hodin.
2. Buď sex.
3. Věk - 6m až 60 měsíců
4. Určitá nebo těžká dehydratace.
5. Hmot. pro Ht < 70 % mediánu NCHS: s edémem nebo bez něj.
6. Vyšetření v tmavém poli pozitivní na Vibrio cholerae.
7. Souhlas pacienta nebo zákonného zástupce.

Kritéria vyloučení:

1. Krvavý průjem.
2. Těžká infekce (např. těžký zápal plic, klinická sepse, meningitida).
3. Ti, kteří dostávali antibiotika/antimikrobiální látky pro současnou nemoc Velikost vzorku Velikost vzorku se vypočítá na základě doby trvání průjmu nedávno dokončené studie s WHO-ORS vs. ReSoMaL u těžce podvyživených dětí s průjmem (65±46 vs. 61±45). . Očekáváme 35% snížení trvání průjmu s navrhovanou novou léčbou s ohledem na 5% hladinu významnosti a 80% sílu, velikost vzorku v každé skupině je 70. S ohledem na hmotnost stolice s odkazem na (hmotnost stolice. 158±95 při léčbě WHO ORS) u těžce podvyživených dětí s cholerou, velikost vzorku byla odhadnuta na 65 v každé skupině, přičemž se očekávalo 30% snížení hmotnosti stolice během prvních 24 hodin s novou léčbou a s ohledem na 5% hladinu význam a 80% moc. Nakonec uvažujeme o studii 70 pacientů v každé léčebné skupině.

Randomizace

Po zařazení do studie budou pacienti randomizováni tak, aby dostali jeden z následujících tří roztoků:

1. WHO ORS na základě modifikované glukózy
2. Modifikovaná glukóza WHO ORS plus 50 g/l škrobu odolného vůči amyláze.
3. ORS na bázi modifikované rýže

Vzhledem k tomu, že významná část dětí může mít ALRI, bude randomizace rozdělena do dvou vrstev:

1. Děti s ALRI

2. Děti bez ALRI Podle toho budou připraveny dva randomizační seznamy. Randomizační seznam bude připraven pomocí náhodné tabulky permutovaných bloků proměnné délky.

   Základní informace

   Bude získána základní anamnéza a vyšetření za účelem:

   4určit způsobilost subjektu k zařazení do studie; 4Před zahájením studie shromážděte relevantní data.

   Základní anamnéza a vyšetření budou zahrnovat:

   4identifikace pacienta; 4a popis příznaků před přijetím a jejich trvání; 4podrobnosti o jakékoli léčbě dané nemoci před přijetím; 4výsledky fyzikálního vyšetření včetně stavu hydratace.

   Posouzení dehydratace Toto bude provedeno podle upraveného pokynu WHO použitého v ICDDR,B. (Příloha-III).

   Laboratorní testy Po přijetí bude před zahájením přiděleného ORS odeslána krev na Hct, celkové bílkoviny, glukóza a sérové ​​elektrolyty. Elektrolyty v séru budou opakovány po 24 a 48 hodinách po zahájení terapie ORS. Vzorek stolice bude odeslán na mikroskopii (včetně kryptosporidií a giardií) a provede se kultivace na shigelly, salmonely, Vibrio cholerae a ELISA na rotavirus. Další relevantní vyšetření, jako je celkový počet bílých krvinek, diferenciální počet a mikroskopie moči, budou prováděny rutinně. V případě potřeby se provede rentgen hrudníku a/nebo hemokultura.

   Pro všechny krevní testy budou odebrány 3 ml krve z vhodné žíly na ruce.

   Odhad fekálního škrobu a SCFA Výkaly od 50 pacientů budou shromážděny do kbelíků. Prvních 24 hodin odebrané výkaly se zváží a odebere se alikvot a uloží se při -20 °C až do analýzy SCFA pomocí HPLC. Druhý a třetí vzorek stolice bude odebírán za 24–48 hodin a 48–72 hodin. Výkaly se zváží a alikvotní část se uloží při -20 °C pro stanovení SCFA.

   Fekální škrob bude měřen enzymaticky pomocí soupravy pro stanovení škrobu (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Austrálie).

   Case Management (akutní fáze) Po randomizaci budou děti léčeny podle standardizovaného protokolu pro léčbu těžce podvyživených dětí používaného v nemocnici ICDDR,B (2,12).

   Fluidní terapie (orální) Hodnocení dehydratace bude provedeno podle pokynů WHO upravených pro naši poslední multicentrickou klinickou studii snížené osmolarity ORS u dospělých cholery a dětí s vodnatým průjmem (17). U dětí s určitou dehydratací bude deficit tekutin korigován přiděleným ORS @ 10 ml/kg/hod po dobu prvních dvou hodin, poté 5 ml/kg/hod, dokud nebude deficit upraven. Kromě toho budou korigovány průběžné ztráty stolice @ 5-10 ml/kg/ po každé vodnaté stolici. U pacientů s vysokou očistou bude příjem ORS upraven podle pokračující ztráty stolice. Léčba ORS bude pokračovat, dokud průjem neustane. Randomizace pacienta, získání souhlasu a sběr zpráv z tmavého pole nezabere více než 20 minut. Při zpoždění o více než 20 minut bude dětem nabídnuta ORS založená na glukóze a následně převedena na přidělenou ORS. U dětí s těžkou dehydratací bude počáteční rehydratace prováděna IV tekutinou (solný roztok cholery; Na 133 mmol/l, Cl 98 mmol/l, K 13 mmol/l a acetát ekvivalentní HCO3 48 mmol/l), dokud pacient nebude mimo šok nebo vymizení známek těžké dehydratace, pak bude zbytek rehydratace proveden jako u rehydratace u pacientů s určitou dehydratací, jak je popsáno výše.

   Kontrola infekce

   Běžnou praxí v nemocnici ICDDR,B je antibiotická léčba pro studované děti:

   Děti bez zjevné extraintestinální infekce dostanou Inj ampicilin @ 100 mg/kg/24 h ve 4 dílčích dávkách a Inj. gentamicin @ 5 mg/kg/24 h ve 2 dílčích dávkách po dobu 5 dnů. Pacienti s infekcí dolních cest dýchacích dostanou Inj: ceftriaxon 75 mg/kg/24 h I/M nebo I.V. jednu denní dávku a Inj. gentamicin 5 mg/kg/24 h ve 2 dílčích dávkách po dobu 5 dnů. Všichni pacienti budou dostávat erythromycin 50 mg/kg/24 h ve 4 dílčích dávkách po dobu 3 dnů. Pacienti s aftem budou léčeni perorální suspenzí nystacinu 100 000 jednotek (1 ml) každých 6 hodin až do vyléčení.

   Dieta Matce bude doporučeno pokračovat v kojení. Doplňkové krmení dietou F100 bude podáváno @ 10 ml/kg/ Krmivo dvě hodiny po dobu 1. dne a pomalu se zvyšuje až na 150 kcal/kg/den po dobu 7 dnů podle potřeby pacienta. Pokud má dítě špatnou chuť k jídlu, je slabé nebo má bolestivou stomatitidu/glositidu, bude mu potrava zaváděna nazogastrickou sondou, dokud pacient nebude přijímat normální orální výživu. Kromě F100 bude starším dětem podávána polotuhá strava (rýže, čočka, zelenina atd.) v období rekonvalescence a rehabilitace.

   Vitamínové a minerální doplňky (Jako rutinní nemocniční praxe v ICDDRB) Dětem bez xeroftalmie a starším 1 roku bude podáváno 200 000 jednotek vit A a dětem ve věku 6-12 měsíců bude při přijetí podáváno 100 000 jednotek. Dětem s xeroftalmií bude podána stejná dávka při přijetí, 2. den i při propuštění. Po dobu 15 dnů bude podávána kyselina listová 1,25 mg a elementární zinek 2 mg/kg. Dětem budou navíc podávány multivitaminové doplňky (1 ml obsahuje A palmitát 5000 IU, vitamín D 1000 IU, thiamin hydrochlorid 1,6 mg, riboflavin 1 mg, pyridoxin hydrochlorid 1 mg, nikotinamid 10 mg, D-pantothenát vápenatý 5 mg, kyselina askorbová 50 mg). 1 ml dvakrát denně po dobu 15 dnů po dobu 1 roku. a vyšší a poloviční dávka bude podána kojencům mladším než 1 rok. věku.

   Hypoglykémie (glykémie <3 mmol/l) bude řešena 50 ml 10% glukózy perorálně nebo nazogastrickou sondou. Hyponatrémie (sodík v séru <115 mmol/l se symptomy nebo bez nich bude léčena pomocí Inj. 3% Nacl 12 ml/kg I/V pomalu během 4 hodin. Děti se sérovým sodíkem mezi 115 - 125 se symptomy budou v případě potřeby kromě doplňkové terapie léčeny 3% NaCl.

   Měření Veškerý příjem (ORS, voda a jídlo) a výdej (stolice, moč a zvratky) budou měřeny každých 6 hodin, dokud průjem neustane, nebo až 7 dní. Tělesná hmotnost a životní funkce budou také měřeny každých 6 hodin.

   Odstoupení od studie

   Důvody pro stažení

   1. Každý pacient, u kterého se rozvinou závažné komplikace, jako je těžká pneumonie, klinická sepse, meningitida vyžadující intenzivní péči.
   2. Rodiče/zákonný zástupce odvolají souhlas.
   3. Pacienti, kteří budou mít průjem déle než 7 dní

   Řízení případů odnětí pacientů Případy odnětí budou převedeny na všeobecné oddělení nebo JIP a bude zajištěna vhodná léčba podle běžné nemocniční praxe. Budou probíhat pravidelné kontroly a konečné výsledky dětí budou zaznamenány.

   Údaje shromážděné do doby odstoupení budou zahrnuty pro analýzu.

   Léčba po ukončení průjmu (Fáze rekonvalescence / Rehabilitace) Všichni pacienti po ukončení průjmu a kontrole jiné přidružené infekce budou převezeni na nutričně rehabilitační jednotku (NRU). Budou léčeni dietou F100 dle jejich požadavků. Starší děti dostanou navíc k F100 polotuhé jídlo. Během pobytu v NRU budou jednou denně ráno měřeny vitální funkce a tělesná hmotnost. Příjem potravy bude měřen v každém krmivu, dokud děti nezůstanou na NRU. Po sedmi dnech budou pacienti propuštěni z nutriční rehabilitační jednotky a budou sledováni dalších patnáct dní doma. Bude jim podávána standardní strava dle protokolu. Zdravotníci budou navštěvovat každý druhý den a vyzpovídat matku o případné nemoci a přibližném množství stravy, kterou dítě konzumovalo. Zdravotník bude nosit přenosnou elektronickou váhu s přesností na 1 g a zaznamenávat tělesnou hmotnost dítěte.

   Definice Konec studie (akutní fág)- Koncový bod studie bude zvažován, když průjem ustane nebo 7 dní od zahájení ORS, podle toho, co nastane dříve.

   Zastavení průjmu - Průjem bude považován za ukončený, když je vynechána poslední vodnatá stolice, po níž následuje měkká nebo tvarovaná stolice a/nebo žádná stolice po dobu 12 hodin.

   Hypokalémie – Hypokalémie je definována jako hladina draslíku v séru <3,5 mmol/l. Přetrvávání hypokalémie - Pokud je hladina draslíku v séru při přijetí <3,5 mmol/l a zůstává na hladině i po 48 hodinách terapie ORS, bude to považováno za přetrvávání hypokalémie.

   Nadměrná hydratace – Protože neexistují žádná standardní kritéria pro definování nadměrné hydratace, vyvinuli jsme pro tento protokol pracovní definici nadměrné hydratace na základě zpráv z předchozích studií a našich klinických zkušeností. Nadměrná hydratace bude zvažována u dítěte, které má více než 5% přírůstek hmotnosti, než se očekávalo po úpravě dehydratace a/nebo alespoň některého z následujících příznaků:

   Rozvoj periorbitálního edému; Zvýšená srdeční frekvence (>160/min); Zvýšená frekvence dýchání (>60/min); {při absenci příznaků naznačujících zápal plic (horečka, abnormality na CXR atd.)} Hypoglykémie – bude definována jako glykémie £ 3 mmol/l

   Hyponatrémie – bude definována jako sodík v séru < 130 mmol/l

   Těžký zápal plic:

   Pacient ve věku 6m - 12m

   - dechová frekvence > 50/minutu s rýsovaným hrudníkem

   Pacient ve věku 13 m - 60 m

   - dechová frekvence > 40/minutu s nátahem hrudníku (směrnice WHO)

   - 'Selhání ORS' - Pokud po randomizaci některý pacient potřebuje I/V rehydratační terapii, bude označeno jako selhání ORS.

   Organizace soudního procesu

   Místo studie - Studie bude provedena ve studijním oddělení Centra klinických služeb ICDDR,B.

   Harmonogram studia - Doba studia bude 2 roky od zahájení.

   Nábor a školení studijního personálu - První měsíc.

   Sběr dat – 23 měsíců (odhadem na základě přidělení lůžek podle protokolu a dostupnosti pacienta)

   Analýza dat a reporting - 3 měsíce

   VÝSLEDKOVÉ PROMĚNNÉ

   Primární Trvání průjmového průběhu a výdej stolice.

   Sekundární

   1. Příjem kalorií za den
   2. Denní přírůstek hmotnosti
   3. Čas k dosažení 80% hmotnosti pro výšku VÝZNAM Pokud se zjistí, že ORS obsahující škrob rezistentní na amylázu snižuje závažnost průjmu a zvyšuje zotavení u pacientů s akutním průjmovým onemocněním u těžce podvyživených dětí, bude to mít velký význam pro veřejné zdraví, pokud jde o lepší case management pro podvyživené děti s průjmem.