Doustny roztwór nawadniający zawierający skrobię oporną na amylazę dla ciężko niedożywionych dzieci.

PROJEKT BADANIA Jest to randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne.

Przedmioty

Kryteria przyjęcia:

1. Historia ostrej wodnistej biegunki <72 godz.
2. Albo seks.
3. Wiek - od 6m do 60 miesięcy
4. Niektóre lub ciężkie odwodnienie.
5. Wt dla Ht <70% mediany NCHS: z obrzękiem lub bez.
6. Badanie ciemnego pola pozytywne dla Vibrio cholerae.
7. Zgoda wyrażona przez pacjenta lub opiekuna prawnego.

Kryteria wyłączenia:

1. Krwawa biegunka.
2. Ciężka infekcja (np. ciężkie zapalenie płuc, kliniczna posocznica, zapalenie opon mózgowych).
3. Osoby, które otrzymywały antybiotyki/środki przeciwdrobnoustrojowe z powodu obecnej choroby Wielkość próby Wielkość próby oblicza się na podstawie czasu trwania biegunki z niedawno zakończonego badania WHO-ORS vs. ReSoMaL u ciężko niedożywionych dzieci z biegunką (65±46 vs. 61±45) . Oczekując 35% skrócenia czasu trwania biegunki przy proponowanym nowym leczeniu, biorąc pod uwagę 5% poziom istotności i 80% moc, wielkość próby w każdej grupie wynosi 70 osób. Biorąc pod uwagę masę stolca, w odniesieniu do (stolca wt. 158 ± 95 w przypadku leczenia ORS WHO) u ciężko niedożywionych dzieci chorych na cholerę wielkość próby oszacowano na 65 w każdej grupie, spodziewając się 30% zmniejszenia masy stolca w ciągu pierwszych 24 godzin nowego leczenia i biorąc pod uwagę 5% poziom znaczenie i 80% mocy. Ostatecznie rozważamy zbadanie 70 pacjentów w każdej grupie terapeutycznej.

Randomizacja

Po włączeniu do badania pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego z trzech następujących roztworów:

1. Zmodyfikowana glukoza ORS WHO
2. Zmodyfikowana glukoza WHO ORS plus 50 g/l skrobi odpornej na amylazę.
3. Zmodyfikowany ORS na bazie ryżu

Ponieważ u znacznej części dzieci może występować ALRI, randomizacja zostanie podzielona na dwie warstwy:

1. Dzieci z ALRI

2. Dzieci bez ALRI W związku z tym zostaną przygotowane dwie listy randomizacyjne. Lista randomizacyjna zostanie przygotowana przy użyciu tablicy losowej permutowanego bloku o zmiennej długości.

   Informacje podstawowe

   Wyjściowy wywiad i badanie zostaną uzyskane w celu:

   4 określić, czy podmiot kwalifikuje się do włączenia do badania; 4zbierz odpowiednie dane przed rozpoczęciem badania.

   Wyjściowa historia i badanie będą obejmować:

   4identyfikacja pacjenta; 4a opis objawów przed przyjęciem i czas ich trwania; 4szczegółowe informacje na temat leczenia zastosowanego w przypadku choroby przed przyjęciem; 4wyniki badania fizykalnego z uwzględnieniem stanu nawodnienia.

   Ocena odwodnienia Zostanie przeprowadzona zgodnie ze zmodyfikowanymi wytycznymi WHO stosowanymi w ICDDR,B. (Dodatek III).

   Badania laboratoryjne Po przyjęciu krew na Hct, białko całkowite, glukozę i elektrolity w surowicy zostanie wysłana przed rozpoczęciem wyznaczonego ORS. Elektrolity w surowicy zostaną powtórzone po 24 i 48 godzinach od rozpoczęcia terapii ORS. Próbka kału zostanie wysłana do mikroskopii (w tym cryptosporidium i giardia) oraz posiew na Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae i ELISA na rotawirusa. Inne istotne badania, takie jak całkowita liczba WBC, liczba różnicowa i mikroskopia moczu będą wykonywane rutynowo. W razie potrzeby zostanie wykonane prześwietlenie klatki piersiowej i/lub posiew krwi.

   Do wszystkich badań krwi zostanie pobrane 3 ml krwi z odpowiedniej żyły w dłoni.

   Oszacowanie zawartości skrobi i SCFA w kale Kał od 50 pacjentów zostanie zebrany do wiader. Kał pobrany w ciągu pierwszych 24 godzin zostanie zważony i pobrany podwielokrotność będzie przechowywany w temperaturze -20oC do czasu analizy SCFA metodą HPLC. Druga i trzecia próbka kału zostanie pobrana odpowiednio od 24 do 48 godzin i od 48 do 72 godzin. Kał zostanie zważony, a podwielokrotność będzie przechowywana w temperaturze -20oC w celu oznaczenia SCFA.

   Skrobia w kale będzie mierzona enzymatycznie za pomocą zestawu do oznaczania skrobi (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Australia).

   Zarządzanie przypadkiem (faza ostra) Po randomizacji dzieci będą leczone zgodnie ze standardowym protokołem postępowania z poważnie niedożywionymi dziećmi stosowanym w szpitalu ICDDR,B (2,12).

   Terapia płynami (doustnie) Ocena odwodnienia zostanie przeprowadzona zgodnie ze zmodyfikowanymi wytycznymi WHO w naszym ostatnim wieloośrodkowym badaniu klinicznym dotyczącym obniżonej osmolarności ORS u dorosłych chorych na cholerę i dzieci z wodnistą biegunką (17). U dzieci z pewnym odwodnieniem deficyt płynów będzie korygowany za pomocą wyznaczonego ORS @ 10 ml/kg/godz. przez pierwsze dwie godziny, następnie 5 ml/kg/godz., aż deficyt zostanie skorygowany. Ponadto stałe straty stolca zostaną skorygowane o 5-10 ml/kg/po każdym wodnistym stolcu. W przypadku pacjenta intensywnie wydalającego, spożycie ORS zostanie dostosowane zgodnie z trwającą utratą stolca. Terapia ORS będzie kontynuowana do ustąpienia biegunki. Randomizacja pacjenta, uzyskanie zgody i zebranie raportu z ciemnego pola nie zajmie więcej niż 20 minut. Jeśli opóźnienie przekracza 20 minut, dzieciom zostanie zaoferowany ORS oparty na glukozie, a następnie przełączone na przydzielony DPN. Dzieci z ciężkim odwodnieniem wstępne nawodnienie zostanie przeprowadzone za pomocą płynu dożylnego (sól fizjologiczna cholery; Na 133 mmol/l, Cl 98 mmol/l, K 13 mmol/l i równoważnik octanu HCO3 48 mmol/l) do czasu, gdy pacjent wstrząsu lub ustąpienia objawów ciężkiego odwodnienia, dalsze nawodnienie zostanie przeprowadzone tak, jak w przypadku nawodnienia pacjentów z pewnym odwodnieniem, jak opisano powyżej.

   Kontrola infekcji

   Zgodnie z rutynową praktyką w szpitalu ICDDR,B antybiotykoterapia u badanych dzieci jest następująca:

   Dzieci bez widocznych infekcji pozajelitowych otrzymają ampicylinę iniekcyjną w dawce 100 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych oraz inj. gentamycyna @ 5mg/kg/24h w 2 dawkach podzielonych przez 5 dni. Pacjenci z infekcją dolnych dróg oddechowych otrzymają Iniekcje: ceftriakson 75 mg/kg/24 h I/M lub I.V jedna dawka dobowa oraz Iniekcje. gentamycyna 5 mg/kg/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 5 dni. Wszyscy pacjenci będą otrzymywać erytromycynę w dawce 50 mg/kg mc./24 hw 4 dawkach podzielonych przez 3 dni. Pacjenci z pleśniawką będą leczeni doustną zawiesiną nystacyny w dawce 100 000 jednostek (1 ml) co 6 godzin, aż do wyleczenia.

   Dieta Mother's zostanie poproszona o kontynuowanie karmienia piersią. Karmienie uzupełniające dietą F100 będzie podawane w dawce 10 ml/kg/karmy co dwie godziny w pierwszym dniu i powoli zwiększane do 150 Kcal/kg/dzień przez 7 dni zgodnie z zapotrzebowaniem pacjenta. Jeśli dziecko ma słaby apetyt, jest słabe lub ma bolesne zapalenie jamy ustnej/zapalenie języka, pokarm będzie wprowadzany przez sondę nosowo-żołądkową do czasu, aż pacjent zacznie normalnie jeść doustnie. Oprócz F100 dzieciom starszym w okresie rekonwalescencji i rehabilitacji zostaną podane pokarmy półstałe (ryż, soczewica, warzywa itp.).

   Suplementy witaminowo-mineralne (jako rutynowa praktyka szpitalna w ICDDRB) Dzieci bez kseroftalmii i powyżej 1 roku życia otrzymają witaminę A w dawce 200 000 jednostek, a dzieci w wieku od 6 do 12 miesięcy otrzymają 100 000 jednostek przy przyjęciu. Dzieciom z kseroftalmią taka sama dawka zostanie podana przy przyjęciu, w 2. dniu i przy wypisie. Kwas foliowy 1,25 mg i cynk pierwiastkowy 2 mg/kg będą podawane przez 15 dni. Dodatkowo dzieci otrzymają suplementy multiwitaminowe (zawiera 1 ml palmitynianu A 5000 j.m., witaminy D 1000 j.m., chlorowodorku tiaminy 1,6 mg, ryboflawiny 1 mg, chlorowodorku pirydoksyny 1 mg, nikotynamidu 10 mg, D-pantotenianu wapnia 5 mg, kwasu askorbinowego 50 mg). 1 ml dwa razy dziennie przez 15 dni przez 1 rok. a ponad i połowę dawki podaje się niemowlętom w wieku poniżej 1 roku. w wieku.

   Hipoglikemia (stężenie glukozy we krwi <3 mmol/l) będzie leczona 50 ml 10% glukozy doustnie lub przez sondę nosowo-żołądkową. Hiponatremia (stężenie sodu w surowicy, <115 mmol/l z objawami lub bez nich będzie leczona za pomocą Inj. 3% NaCl 12 ml/kg I/V powoli przez 4 godziny. Dzieci ze stężeniem sodu w surowicy w wieku od 115 do 125 z objawami będą leczone 3% NaCl oprócz terapii wspomagającej, jeśli to konieczne.

   Pomiary Wszystkie wloty (DPN, woda i pokarm) i wydaliny (stolec, mocz i wymioty) będą mierzone co 6 godzin, aż do ustania biegunki lub do 7 dni. Masa ciała i parametry życiowe będą również mierzone co 6 godzin.

   Wycofanie się ze studiów

   Przyczyny wycofania się

   1. Każdy pacjent, u którego wystąpiły poważne powikłania, takie jak ciężkie zapalenie płuc, posocznica kliniczna, zapalenie opon mózgowych wymagające intensywnej opieki.
   2. Rodzice/opiekunowie prawni cofają zgodę.
   3. Pacjenci, u których biegunka będzie trwała dłużej niż 7 dni

   Postępowanie w przypadkach odstawienia Przypadki odstawienia zostaną przeniesione na oddział ogólny lub OIOM i zapewnione zostanie odpowiednie postępowanie zgodnie z rutynową praktyką szpitalną. Prowadzone będą regularne badania kontrolne, a końcowe wyniki dzieci będą rejestrowane.

   Dane zebrane do momentu wycofania zostaną uwzględnione w analizie.

   Postępowanie po ustaniu biegunki (faza rekonwalescencji / rehabilitacji) Wszyscy pacjenci po ustąpieniu biegunki i opanowaniu innych towarzyszących infekcji zostaną przeniesieni na oddział rehabilitacji żywieniowej (NRU). Będą oni leczeni dietą F100 zgodnie z ich wymaganiami. Starsze dzieci otrzymają półstałe jedzenie oprócz F100. Podczas pobytu w NRU raz dziennie rano będą mierzone parametry życiowe i masa ciała. Spożycie pokarmu będzie mierzone w każdym karmieniu do czasu pobytu dzieci w NRU. Po siedmiu dniach pacjenci zostaną wypisani z oddziału rehabilitacji żywieniowej i przez kolejnych piętnaście dni pozostaną pod opieką domową. Zostaną zaopatrzone w standardową dietę zgodnie z protokołem. Pracownicy służby zdrowia będą odwiedzać co drugi dzień i przeprowadzać wywiad z matką na temat wszelkich chorób i przybliżonej ilości spożywanej przez dziecko diety. Pracownik służby zdrowia będzie nosił przenośną wagę elektroniczną z dokładnością do 1 g i rejestrował masę ciała dziecka.

   Definicja Koniec badania (ostry fag) – Punkt końcowy badania będzie brany pod uwagę, gdy biegunka ustanie lub 7 dni od rozpoczęcia DPN, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

   Ustąpienie biegunki — uznaje się, że biegunka ustąpiła po oddaniu ostatniego wodnistego stolca, po którym następuje miękki lub uformowany stolec i/lub brak stolca przez 12 godzin.

   Hipokaliemia- Hipokaliemia jest definiowana jako stężenie potasu w surowicy <3,5 mmol/l. Utrzymywanie się hipokaliemii - Jeśli stężenie potasu w surowicy przy przyjęciu wynosi <3,5 mmol/l i utrzymuje się na tym poziomie nawet po 48 godzinach terapii ORS, będzie to uważane za utrzymującą się hipokaliemię.

   Nadmierne nawodnienie — ponieważ nie ma standardowych kryteriów określania nadmiernego nawodnienia, opracowaliśmy roboczą definicję nadmiernego nawodnienia dla tego protokołu w oparciu o wcześniejsze raporty z badań i nasze doświadczenie kliniczne. Nadmierne nawodnienie będzie brane pod uwagę w przypadku dziecka, które po skorygowaniu odwodnienia ma większy niż 5% przyrost masy ciała niż oczekiwano i/lub co najmniej jeden z następujących objawów:

   Rozwój obrzęku okołooczodołowego; Zwiększona częstość akcji serca (>160/min); Zwiększona częstość oddechów (>60/min); {w przypadku braku objawów sugerujących zapalenie płuc (gorączka, nieprawidłowości CXR itp.)} Hipoglikemia - zostanie zdefiniowana jako stężenie glukozy we krwi £ 3 mmol/l

   Hiponatremia - zostanie zdefiniowana jako stężenie sodu w surowicy < 130 mmol/l

   Ciężkie zapalenie płuc:

   Pacjent w wieku 6 m - 12 m

   - częstość oddechów > 50/min z rysowaną klatką piersiową

   Pacjent w wieku 13 m - 60 m

   - częstość oddechów > 40/min z wciąganiem klatki piersiowej (wytyczne WHO)

   - „Niepowodzenie ORS” — Jeśli po randomizacji jakikolwiek pacjent wymaga nawadniania I/V, zostanie to oznaczone jako niepowodzenie ORS.

   Organizacja rozprawy

   Miejsce badania — Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale badawczym Centrum Usług Klinicznych ICDDR,B.

   Harmonogram studiów - Okres studiów będzie wynosił 2 lata od rozpoczęcia.

   Rekrutacja i szkolenie personelu badawczego - Pierwszy miesiąc.

   Gromadzenie danych — 23 miesiące (oszacowane na podstawie przydziału łóżek według protokołu i dostępności pacjentów)

   Analiza danych i raportowanie - 3 miesiące

   ZMIENNE WYNIKOWE

   Pierwszorzędowy Czas trwania przebiegu biegunki i wydalanie stolca.

   Wtórny

   1. Spożycie kalorii na dzień
   2. Codzienny przyrost masy ciała
   3. Czas do osiągnięcia 80% masy ciała dla wzrostu ZNACZENIE Jeśli okaże się, że ORS zawierający skrobię oporną na amylazę zmniejsza nasilenie biegunki i przyspiesza powrót do zdrowia u pacjentów z ostrą biegunką u ciężko niedożywionych dzieci, będzie to miało duże znaczenie dla zdrowia publicznego w odniesieniu do lepszego zarządzanie przypadkami niedożywionych dzieci z biegunką.