Soluzione di reidratazione orale contenente amido resistente all'amilasi nei bambini gravemente malnutriti.

DISEGNO DELLO STUDIO Si tratta di uno studio clinico controllato randomizzato.

Soggetti

Criterio di inclusione:

1. Storia di diarrea acquosa acuta di <72 ore.
2. O sesso.
3. Età: da 6 a 60 mesi
4. Disidratazione lieve o grave.
5. Wt per Ht <70% della mediana NCHS: con o senza edema.
6. Esame in campo oscuro positivo per Vibrio cholerae.
7. Consenso dato dal paziente o tutore legale.

Criteri di esclusione:

1. Diarrea sanguinante.
2. Infezione grave (ad es. polmonite grave, sepsi clinica, meningite).
3. Coloro che hanno ricevuto antibiotici/antimicrobici per la malattia in corso Dimensione del campione La dimensione del campione è calcolata sulla base della durata della diarrea dello studio recentemente completato con WHO-ORS vs. ReSoMaL in bambini gravemente malnutriti con diarrea (65±46 vs. 61±45) . Prevedendo una riduzione del 35% della durata della diarrea con il nuovo trattamento proposto considerando il 5% di livello di significatività e l'80% di potenza, la dimensione del campione in ciascun gruppo è 70. Considerando il peso delle feci, con riferimento a (peso feci. 158±95 quando trattati con WHO ORS) nei bambini gravemente malnutriti con colera, la dimensione del campione è stata stimata in 65 in ciascun gruppo, prevedendo una riduzione del 30% del peso delle feci durante le prime 24 ore con il nuovo trattamento e considerando il livello del 5% di significato e 80% di potenza. Infine consideriamo di studiare 70 pazienti in ciascun gruppo di trattamento.

Randomizzazione

Dopo l'arruolamento nello studio i pazienti saranno randomizzati per ricevere una delle seguenti tre soluzioni:

1. WHO ORS basato sul glucosio modificato
2. Glucosio modificato WHO ORS più 50 g/L di amido resistente all'amilasi.
3. ORS a base di riso modificato

Poiché una percentuale significativa di bambini potrebbe presentare ALRI, la randomizzazione sarà stratificata in due strati:

1. Bambini con ALRI

2. Bambini senza ALRI Di conseguenza, verranno preparate due liste di randomizzazione. L'elenco di randomizzazione sarà preparato utilizzando una tabella casuale di blocchi permutati di lunghezza variabile.

   Informazioni di base

   Verranno ottenuti un'anamnesi e un esame di riferimento al fine di:

   4determinare l'idoneità del soggetto per l'inclusione nello studio; 4raccogliere i dati rilevanti prima di iniziare lo studio.

   L'anamnesi e l'esame di riferimento includeranno:

   4identificazione del paziente; 4a descrizione dei sintomi prima del ricovero e della loro durata; 4dettaglio di eventuali cure prestate per la malattia prima del ricovero; 4 risultati dell'esame obiettivo compreso lo stato di idratazione.

   Valutazione della disidratazione Questo sarà fatto secondo le linee guida modificate dell'OMS usate nell'ICDDR,B. (Appendice III).

   Test di laboratorio Dopo il ricovero verranno inviati sangue per Hct, proteine ​​totali, glucosio ed elettroliti sierici prima dell'inizio dell'ORS assegnato. Gli elettroliti sierici verranno ripetuti dopo 24 e 48 ore dall'inizio della terapia con ORS. Il campione di feci verrà inviato per la microscopia (inclusi criptosporidio e giardia) e verrà eseguita la coltura per shigella, salmonella, Vibrio cholerae e ELISA per rotavirus. Altre indagini rilevanti come la conta leucocitaria totale, la conta differenziale e la microscopia delle urine verranno eseguite di routine. Se necessario, verrà eseguita la radiografia del torace e/o l'emocoltura.

   Per tutti gli esami del sangue verranno prelevati 3 ml di sangue da una vena idonea della mano.

   Stima dell'amido fecale e degli SCFA Le feci di 50 pazienti saranno raccolte in secchi. Le prime 24 h raccolte di feci saranno pesate e l'aliquota sarà prelevata e conservata a -20°C fino all'analisi degli SCFA mediante HPLC. Il secondo e il terzo campione di feci saranno prelevati rispettivamente da 24-48 ore e 48-72 ore. Le feci saranno pesate e l'aliquota conservata a -20°C per la determinazione degli SCFA.

   L'amido fecale sarà misurato enzimaticamente con un kit di analisi dell'amido (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Australia).

   Gestione del caso (fase acuta) Dopo la randomizzazione, i bambini saranno trattati seguendo il protocollo standardizzato per la gestione dei bambini gravemente malnutriti utilizzato presso l'ospedale ICDDR,B (2,12).

   Fluidoterapia (orale) La valutazione della disidratazione sarà effettuata secondo le linee guida dell'OMS modificate nel nostro ultimo studio clinico multicentrico sull'ORS a osmolarità ridotta nel colera degli adulti e nei bambini con diarrea acquosa (17). Nei bambini con una certa disidratazione, il deficit di liquidi sarà corretto con l'ORS assegnato a 10 ml/kg/ora per le prime due ore, poi 5 ml/kg/ora fino a quando il deficit sarà corretto. Inoltre, le perdite continue di feci saranno corrette a 5-10 ml/kg/ dopo ogni evacuazione acquosa. Per i pazienti ad alto spurgo, l'assunzione di ORS sarà regolata in base alla perdita di feci in corso. La terapia con ORS verrà continuata fino alla cessazione della diarrea. La randomizzazione del paziente, l'acquisizione del consenso e la raccolta dei referti in campo oscuro non richiederanno più di 20 minuti. Se il ritardo supera i 20 minuti, ai bambini verrà offerto un ORS a base di glucosio e successivamente passeranno all'ORS assegnato. Bambini con grave disidratazione, la reidratazione iniziale verrà eseguita con liquido EV (soluzione salina per il colera; Na 133 mmol/L, Cl 98 mmol/L, K 13 mmol/L e acetato equivalente a HCO3 48 mmol/L) fino a quando il paziente non sarà fuori shock o scomparsa dei segni di grave disidratazione, il resto della reidratazione verrà eseguito come per la reidratazione nei pazienti con una certa disidratazione come descritto sopra.

   Controllo delle infezioni

   Come pratica di routine nell'ospedale ICDDR, B, i trattamenti antibiotici per i bambini dello studio sono i seguenti:

   I bambini senza apparente infezione extraintestinale riceveranno Inj ampicillina @ 100 mg/kg/24 ore in 4 dosi divise e Inj. gentamicina @ 5mg/kg/24h in 2 dosi divise per 5 giorni. I pazienti con infezione del tratto respiratorio inferiore riceveranno Inj: ceftriaxone 75 mg/kg/24 h I/M o I.V una dose giornaliera e Inj. gentamicina 5 mg/kg/24 h in 2 dosi divise per 5 giorni. Tutti i pazienti riceveranno eritromicina 50 mg/kg/24 ore in 4 dosi divise per 3 giorni. I pazienti con mughetto orale saranno trattati con sospensione orale di nistacina 100.000 unità (1 ml) 6 ore fino alla guarigione.

   Dieta Alla mamma verrà consigliato di continuare ad allattare. L'alimentazione supplementare con la dieta F100 sarà somministrata a 10 ml/kg/giorno due volte all'ora per il giorno 1 e aumentata lentamente fino a 150 Kcal/kg/giorno per 7 giorni in base alla richiesta del paziente. Se il bambino ha uno scarso appetito, o è debole, o ha una stomatite/glossite dolorosa, il cibo verrà introdotto attraverso il sondino nasogastrico fino a quando il paziente assumerà la normale alimentazione orale. Oltre a F100, verranno somministrati alimenti semisolidi (riso, lenticchie, verdure ecc.) ai bambini più grandi durante la fase di convalescenza e riabilitazione.

   Integratori vitaminici e minerali (come pratica ospedaliera di routine nell'ICDDRB) Ai bambini senza xeroftalmia e di età superiore a 1 anno verranno somministrate 200.000 unità di vit A e ai bambini di età compresa tra 6 e 12 mesi verranno somministrate 100.000 unità al momento del ricovero. Ai bambini con xeroftalmia verrà somministrata la stessa dose al momento del ricovero, 2° giorno e alla dimissione. Verranno somministrati acido folico 1,25 mg e zinco elementare 2 mg/kg per 15 giorni. Inoltre ai bambini verranno somministrati integratori multivitaminici (1 ml contiene A palmitato 5000 UI, vitamina D 1000 UI, tiamina cloridrato 1,6 mg, riboflavina 1 mg, piridossina cloridrato 1 mg, nicotinamide 10 mg, calcio D-pantotenato 5 mg, acido ascorbico 50mg). 1 ml due volte al giorno per 15 giorni per 1 anno. e oltre e metà della dose sarà somministrata ai bambini di età inferiore a 1 anno. di età.

   L'ipoglicemia (glicemia <3 mmol/L) sarà gestita con 50 ml di glucosio al 10% per via orale o tramite sondino nasogastrico. L'iponatremia (sodio sierico, <115mmol/L con o senza sintomi sarà gestita con Inj. 3% Nacl 12 ml/kg I/V lentamente in 4 ore. I bambini con sodio sierico compreso tra 115 e 125 con sintomi saranno trattati con NaCl al 3% in aggiunta alla terapia aggiuntiva, se necessario.

   Misurazioni Tutte le assunzioni (ORS, acqua e cibo) e le uscite (feci, urina e vomito) saranno misurate ogni 6 ore fino alla cessazione della diarrea o fino a 7 giorni. Verranno misurati anche il peso corporeo e i segni vitali ogni 6 ore.

   Ritiro dallo studio

   Motivi del recesso

   1. Qualsiasi paziente che sviluppa complicanze gravi come polmonite grave, sepsi clinica, meningite che richieda terapia intensiva.
   2. I genitori/tutori legali revocano il consenso.
   3. Pazienti che continueranno la diarrea per più di 7 giorni

   Gestione dei casi di ritiro I casi di ritiro saranno trasferiti in reparto generale o in terapia intensiva e verrà fornita un'adeguata gestione secondo la pratica ospedaliera di routine. Verrà effettuato un follow-up regolare e verrà registrato l'esito finale dei bambini.

   I dati raccolti fino al momento del ritiro saranno inclusi per l'analisi.

   Gestione dopo la cessazione della diarrea (fase di convalescenza / riabilitazione) Tutti i pazienti dopo la cessazione della diarrea e il controllo di altre infezioni associate verranno trasferiti all'unità di riabilitazione nutrizionale (NRU). Saranno gestiti con la dieta F100 in base alle loro esigenze. I bambini più grandi riceveranno cibo semisolido oltre a F100. Durante il soggiorno presso NRU i segni vitali e il peso corporeo verranno misurati una volta al mattino ogni giorno. L'assunzione di cibo sarà misurata in ogni poppata fino a quando i bambini rimarranno all'NRU. Dopo sette giorni i pazienti saranno dimessi dall'unità di riabilitazione nutrizionale e saranno seguiti per i successivi quindici giorni a casa. Verranno forniti con una dieta standard secondo il protocollo. Gli operatori sanitari visiteranno a giorni alterni e intervisteranno la madre su eventuali malattie e sulla quantità approssimativa di dieta consumata dal bambino. L'operatore sanitario porterà con sé una bilancia elettronica portatile con una precisione di 1 g e registrerà il peso corporeo del bambino.

   Definizione Fine dello studio (fago acuto)- Il punto finale dello studio sarà preso in considerazione quando la diarrea si interrompe o 7 giorni dall'inizio dell'ORS, a seconda di quale evento si verifichi per primo.

   Cessazione della diarrea - La diarrea sarà considerata cessata quando vengono espulse le ultime feci acquose seguite da feci molli o formate e/o assenza di feci per 12 ore.

   Ipopotassiemia: l'ipopotassiemia è definita come livello sierico di potassio <3,5 mmol/l. Persistenza dell'ipokaliemia - Se il livello di potassio sierico è <3,5 mmol/l al momento del ricovero e rimane a livello anche dopo 48 ore di terapia con ORS, sarà considerato come persistenza dell'ipokaliemia.

   Iperidratazione - Poiché non esistono criteri standard per definire l'iperidratazione, abbiamo sviluppato una definizione operativa di idratazione eccessiva per questo protocollo sulla base di rapporti di studi precedenti e della nostra esperienza clinica. L'iperidratazione sarà considerata in un bambino che ha un aumento di peso superiore al 5% del previsto dopo la correzione della disidratazione e/o almeno uno dei seguenti segni:

   Sviluppo di edema periorbitale; Frequenza cardiaca aumentata (>160/min); Frequenza respiratoria aumentata (>60/min); {in assenza di segni suggestivi di polmonite (febbre, anomalie del CXR ecc.)} Ipoglicemia - sarà definita come glicemia £ 3 mmol/l

   Iponatremia - sarà definita come sodio sierico < 130 mmol/l

   Polmonite grave:

   Paziente di età compresa tra 6 m e 12 m

   - frequenza respiratoria > 50/minuto con torace in trazione

   Paziente di età compresa tra 13 m e 60 m

   - frequenza respiratoria > 40/minuto con inspirazione del torace (linee guida OMS)

   - "Insufficienza ORS" - Se dopo la randomizzazione un paziente necessita di una terapia di reidratazione endovenosa, verrà etichettato come fallimento ORS.

   Organizzazione del processo

   Sede dello studio - Lo studio sarà condotto nel reparto di studio del Centro di servizi clinici dell'ICDDR,B.

   Programma di studio - Il periodo di studio sarà di 2 anni dall'inizio.

   Reclutamento e formazione del personale di studio - Primo mese.

   Raccolta dati - 23 mesi (stimato sulla base dell'assegnazione dei posti letto per protocollo e della disponibilità del paziente)

   Analisi dei dati e reporting - 3 mesi

   VARIABILI DI RISULTATO

   Primario Durata del decorso diarroico e della produzione di feci.

   Secondario

   1. Assunzione calorica al giorno
   2. Aumento di peso giornaliero
   3. Tempo per raggiungere l'80% di peso per altezza SIGNIFICATO Se si riscontra che l'ORS contenente amido resistente all'amilasi riduce la gravità della diarrea e aumenta il recupero nei pazienti con malattia diarroica acuta nei bambini gravemente malnutriti, avrà un importante significato per la salute pubblica per quanto riguarda una migliore case management per bambini malnutriti con diarrea.