Oral rehydreringsløsning som inneholder amylaseresistent stivelse hos alvorlig underernærte barn.

STUDIEDESIGN Dette er en randomisert kontrollert klinisk studie.

Emner

Inklusjonskriterier:

1. Anamnese med akutt vannaktig diaré på <72 timer.
2. Enten kjønn.
3. Alder - 6m til 60 måneder
4. Noe eller alvorlig dehydrering.
5. Wt for Ht <70 % av NCHS median: med eller uten ødem.
6. Mørkfeltundersøkelse positiv for Vibrio cholerae.
7. Samtykke gitt av pasient eller verge.

Ekskluderingskriterier:

1. Blodig diaré.
2. Alvorlig infeksjon (f. alvorlig lungebetennelse, klinisk sepsis, meningitt).
3. De som mottok antibiotika/antimikrobielle midler for den aktuelle sykdommen. Prøvestørrelse Prøvestørrelsen er beregnet på grunnlag av diarévarigheten av nylig avsluttet studie med WHO-ORS vs. ReSoMaL hos alvorlig underernærte barn med diaré (65±46 vs. 61±45) . Forventer 35 % reduksjon av varigheten av diaré med den foreslåtte nye behandlingen med tanke på 5 % signifikansnivå og 80 % kraft, og prøvestørrelsen i hver gruppe er 70. Med tanke på avføringsvekten, med referanse til (avføring wt. 158±95 ved behandling med WHO ORS) hos alvorlig underernærte barn med kolera, ble prøvestørrelsen estimert til å være 65 i hver gruppe, og forventet 30 % reduksjon i avføringsvekt i løpet av de første 24 timene med den nye behandlingen og tatt i betraktning 5 % nivå av betydning og 80 % makt. Til slutt vurderer vi å studere 70 pasienter i hver behandlingsgruppe.

Randomisering

Etter påmelding til studien vil pasientene bli randomisert til å motta en av følgende tre løsninger:

1. Modifisert glukosebasert WHO ORS
2. Modifisert glukose WHO ORS pluss 50 g/L amylaseresistent stivelse.
3. Modifisert risbasert ORS

Siden en betydelig andel av barn kan ha ALRI, vil randomisering bli stratifisert i to lag:

1. Barn med ALRI

2. Barn uten ALRI Følgelig vil det bli utarbeidet to randomiseringslister. Randomiseringslisten vil bli utarbeidet ved å bruke tilfeldig tabell med permutert blokk med variabel lengde.

   Grunnlinjeinformasjon

   En grunnlinjehistorie og undersøkelse vil bli innhentet for å:

   4avgjøre om emnet er kvalifisert for inkludering i studien; 4samle inn relevante data før du starter studien.

   Grunnlinjehistorien og undersøkelsen vil omfatte:

   4identifikasjon av pasienten; 4en beskrivelse av symptomene før innleggelse og deres varighet; 4 detaljer om eventuell behandling gitt for sykdommen før innleggelse; 4 resultater av fysisk undersøkelse inkludert hydreringstilstanden.

   Vurdering av dehydrering Dette vil bli gjort i henhold til den modifiserte WHO-retningslinjen brukt i ICDDR,B. (Vedlegg-III).

   Laboratorietester Etter innleggelse sendes blod for Hct, totalt protein, glukose og serumelektrolytter før oppstart av tildelt ORS. Serumelektrolytter vil bli gjentatt etter 24 og 48 timer etter oppstart av ORS-behandling. Avføringsprøve vil bli sendt til mikroskopi (inkludert cryptosporidium og giardia) og kultur for shigella, salmonella, Vibrio cholerae og ELISA for rotavirus vil bli gjort. Andre relevante undersøkelser som totalt antall hvite blodlegemer, differensialtall og urinmikroskopi vil bli gjort rutinemessig. Røntgen thorax og/eller bloddyrking vil bli foretatt om nødvendig.

   For alle blodprøver vil det bli tatt 3 ml blod fra en passende vene i hånden.

   Estimering av fekal stivelse og SCFA Avføring fra 50 pasienter vil bli samlet i bøtter. De første 24 timer innsamlet avføring vil bli veid og alikvot vil bli tatt og lagret ved -20o C frem til analyse av SCFA ved HPLC. Den andre og tredje avføringsprøven vil bli samlet inn fra henholdsvis 24-48 timer og 48-72 timer. Avføringen vil bli veid og alikvoter vil bli lagret ved -20oC for bestemmelse av SCFA.

   Fekal stivelse vil bli målt enzymatisk med et stivelsesanalysesett (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Australia).

   Saksbehandling (akutt fase) Etter randomisering vil barna bli behandlet etter standardisert protokoll for behandling av alvorlig underernærte barn brukt ved ICDDR,B sykehus (2,12).

   Væsketerapi (oral) Dehydreringsvurdering vil bli gjort i henhold til WHO-retningslinjen modifisert for i vår siste multisenter kliniske studie av redusert osmolaritet ORS hos voksne kolera og barn med vannaktig diaré (17). Hos barn med noe dehydrering vil væskeunderskuddet bli korrigert med tildelt ORS @ 10 ml/kg/time de første to timene, deretter 5 ml/kg/time til underskuddet er korrigert. I tillegg vil pågående avføringstap bli korrigert @ 5-10 ml/kg/ etter hver vannaktig avføring. For pasienter med høy rensing vil ORS-inntaket bli justert i henhold til pågående avføringstap. ORS-behandling vil fortsette til diaréen opphører. Randomisering av pasient, innhenting av samtykke og darkfield-rapport vil ikke ta mer enn 20 minutter. Ved mer enn 20 minutter forsinket vil barna bli tilbudt glukosebasert ORS og deretter byttet over til den tildelte ORS. Barn med alvorlig dehydrering, initial rehydrering vil skje med IV væske (kolerasaltvann; Na 133 mmol/L, Cl 98 mmol/L, K 13 mmol/L og Acetat tilsvarende HCO3 48 mmol/L) til pasienten er ute av sjokk eller forsvinning av tegn på alvorlig dehydrering, vil resten av rehydreringen gjøres som for rehydrering hos pasienter med noe dehydrering som beskrevet ovenfor.

   Infeksjonskontroll

   Som en rutinepraksis på ICDDR,B sykehus er antibiotikabehandlingene for studiebarna som følger:

   Barn uten tilsynelatende ekstraintestinal infeksjon vil få Inj ampicillin @ 100 mg/kg/24 timer i 4 oppdelte doser og Inj. gentamicin @ 5 mg/kg/24 timer i 2 oppdelte doser i 5 dager. Pasienter med nedre luftveisinfeksjon vil få Inj: ceftriakson 75 mg/kg/24 timer I/M eller I.V én daglig dose og Inj. gentamicin 5 mg/kg/24 timer i 2 oppdelte doser i 5 dager. Alle pasienter vil få erytromycin 50 mg/kg/24 timer i 4 oppdelte doser i 3 dager. Pasienter med oral trost vil bli behandlet med oral nystacinsuspensjon 100 000 enheter (1 ml) 6 timer til de er helbredet.

   Diet Mothers vil bli rådet til å fortsette å amme. Tilskuddsfôring med F100 diett vil gis @ 10 ml/Kg/ Fôr to timer i dag 1 og økes sakte opp til 150 Kcal/Kg/Dag over 7 dager i henhold til pasientens behov. Hvis barnet har dårlig appetitt, eller er svakt, eller har smertefull stomatitt/glossitt, vil maten introduseres gjennom nasogastrisk sonde til pasienten vil ta normal oral fôring. I tillegg til F100 vil halvfast mat (ris, linser, grønnsaker etc.) gis til større barn i rekonvalesens- og rehabiliteringsfasen.

   Vitamin- og mineraltilskudd (Som en rutinemessig sykehuspraksis i ICDDRB) Barn uten xeroptalmia og over 1 år vil bli gitt vit A 200 000 enheter og barn i alderen 6-12 måneder vil få 100 000 enheter ved innleggelse. Barn med xeroptalmi vil gi samme dose ved innleggelse, 2. dag og ved utskrivning. Folsyre 1,25 mg og elementær sink 2 mg/kg gis i 15 dager. I tillegg vil barn få multivitamintilskudd (1 ml inneholder A-palmitat 5000 IE, vitamin D 1000 IE, tiaminhydroklorid 1,6 mg, riboflavin 1 mg, pyridoksinhydroklorid 1 mg, nikotinamid 10 mg, kalsium D-pantotenat 5 mg, askorbinsyre 50 mg). 1 ml to ganger daglig i 15 dager i 1 år. og over og halve dosen vil bli gitt til spedbarn under <1 år. av alder.

   Hypoglykemi (blodglukose <3 mmol/L) vil bli behandlet med 50 ml 10 % glukose oralt eller med nasogastrisk sonde. Hyponatremi (serumnatrium, <115 mmol/L med eller uten symptomer vil bli behandlet med Inj. 3 % Nacl 12 ml/kg I/V sakte over 4 timer. Barn med serumnatrium mellom 115 - 125 med symptomer vil bli behandlet med 3 % NaCl i tillegg til tilleggsbehandling ved behov.

   Målinger Alle inntak (ORS, vann og mat) og uttak (avføring, urin og oppkast) vil bli målt hver 6. time til diaréen stopper eller opptil 7 dager. Kroppsvekt og vitale funksjoner vil også bli målt 6 timer.

   Studieuttak

   Årsaker til tilbaketrekking

   1. Enhver pasient som utvikler alvorlig komplikasjon som alvorlig lungebetennelse, klinisk sepsis, meningitt som krever intensivbehandling.
   2. Foreldre/verge trekker samtykket tilbake.
   3. Pasienter som vil fortsette med diaré i mer enn 7 dager

   Håndtering av uttakssaker Uttakssakene vil bli overført til generell avdeling eller intensivavdeling og hensiktsmessig behandling vil bli gitt i henhold til rutinemessig sykehuspraksis. Det vil bli gjort regelmessig oppfølging og endelig resultat av barna vil bli registrert.

   Data samlet inn frem til tilbaketrekningstidspunktet vil bli inkludert for analyse.

   Behandling etter opphør av diaré (Rekonvalescent / Rehabiliteringsfase) Alle pasienter etter opphør av diaré og kontroll av annen assosiert infeksjon vil bli overført til ernæringsrehabiliteringsenhet(NRU) De vil bli administrert med F100 diett i henhold til deres krav. Større barn vil få halvfast mat i tillegg til F100. Under oppholdet ved NRU vil vitale tegn og kroppsvekt bli målt en gang om morgenen daglig. Matinntaket vil bli målt i hvert fôr inntil barna bor på NRU. Etter syv dager vil pasientene skrives ut fra ernæringsrehabiliteringsenheten og følges opp de neste femten dagene hjemme. De vil bli forsynt med standard diett i henhold til protokollen. Helsearbeiderne vil besøke hver annen dag og vil intervjue moren om eventuell sykdom og omtrentlig mengde kosthold barnet spiste. Helsearbeideren vil bære en bærbar elektronisk vekt med en presisjon på 1 g og registrere kroppsvekten til barnet.

   Definisjon Slutt på studien (akutt fag)- Studiens sluttpunkt vil bli vurdert når diaréen stopper eller 7 dager etter oppstart av ORS, avhengig av hva som kommer først.

   Opphør av diaré - Diaré vil anses å ha opphørt når den siste vannholdige avføringen er ført etterfulgt av myk eller dannet avføring og/eller ingen avføring i 12 timer.

   Hypokalemi- Hypokalemi er definert som serumkaliumnivå <3,5 mmol/l. Vedvarende hypokalemi - Hvis serumkaliumnivået er <3,5 mmol/l ved innleggelse og det forblir på nivået selv etter 48 timers behandling med ORS, vil det anses som vedvarende hypokalemi.

   Overhydrering - Siden det ikke finnes standardkriterier for å definere overhydrering, har vi utviklet en arbeidsdefinisjon av overhydrering for denne protokollen basert på tidligere studierapporter og vår kliniske erfaring. Overhydrering vil bli vurdert hos et barn som har mer enn 5 % vektøkning enn forventet etter korrigering av dehydrering og/eller minst ett av følgende tegn:

   Utvikling av periorbitalt ødem; Økt hjertefrekvens (>160/min); Økt respirasjonsfrekvens (>60/min); {i fravær av tegn som tyder på lungebetennelse (feber, CXR abnormiteter osv.)} Hypoglykemi - vil bli definert som blodsukker £ 3 mmol/l

   Hyponatremi - vil defineres som serumnatrium < 130 mmol/l

   Alvorlig lungebetennelse:

   Pasient i alderen 6 m - 12 m

   - respirasjonsfrekvens > 50/minutt med brystet i tegning

   Pasient i alderen 13 m - 60 m

   - respirasjonsfrekvens > 40/minutt med inntrekking av brystet (WHOs retningslinjer)

   - 'ORS-svikt' - Hvis en pasient etter randomisering trenger I/V-rehydreringsterapi vil bli merket som ORS-svikt.

   Organisering av rettssaken

   Studiested - Studien vil bli utført i studieavdelingen til Clinical Service Center of ICDDR,B.

   Studieplan - Studietiden vil være 2 år fra oppstart.

   Rekruttering og opplæring av studiepersonell - Først en måned.

   Datainnsamling - 23 måneder (estimert på grunnlag av sengetildeling per protokoll og pasienttilgjengelighet)

   Dataanalyse og rapportering - 3 måneder

   RESULTATVARIABLER

   Primær Varighet av diaréforløp og avføring.

   Sekundær

   1. Kaloriinntak per dag
   2. Daglig vektøkning
   3. Tid til å oppnå 80 % vekt for høyde BETYDNING Dersom ORS som inneholder amylaseresistent stivelse viser seg å redusere alvorlighetsgraden av diaré og øke restitusjonen hos pasienter med akutt diarésykdom hos alvorlig underernærte barn, vil det ha stor folkehelsemessig betydning med hensyn til bedre saksbehandling for underernærte barn med diaré.