Solução de reidratação oral contendo amido resistente à amilase em crianças gravemente desnutridas.

DESENHO DO ESTUDO Este é um ensaio clínico randomizado controlado.

assuntos

Critério de inclusão:

1. História de diarreia aquosa aguda <72 horas.
2. Qualquer sexo.
3. Idade - 6m a 60 meses
4. Alguns ou desidratação grave.
5. Peso para Ht <70% da mediana do NCHS: com ou sem edema.
6. Exame de campo escuro positivo para Vibrio cholerae.
7. Consentimento dado pelo paciente ou responsável legal.

Critério de exclusão:

1. Diarréia sanguinolenta.
2. Infecção grave (por ex. pneumonia grave, sepse clínica, meningite).
3. Aqueles que receberam antibióticos/antimicrobianos para a doença atual Tamanho da amostra O tamanho da amostra é calculado com base na duração da diarreia do estudo recentemente concluído com WHO-ORS vs. ReSoMaL em crianças gravemente desnutridas com diarreia (65±46 vs. 61±45) . Esperando uma redução de 35% na duração da diarreia com o novo tratamento proposto, considerando nível de significância de 5% e poder de 80%, o tamanho da amostra em cada grupo é de 70. Considerando o peso das fezes, com referência a (peso das fezes 158±95 quando tratadas com SRO da OMS) em crianças gravemente desnutridas com cólera, o tamanho da amostra foi estimado em 65 em cada grupo, esperando uma redução de 30% no peso das fezes durante as primeiras 24 horas com o novo tratamento e considerando um nível de 5% de significância e poder de 80%. Finalmente, consideramos estudar 70 pacientes em cada grupo de tratamento.

Randomization

Após a inscrição no estudo, os pacientes serão randomizados para receber uma das três soluções a seguir:

1. SRO da OMS baseado em glicose modificada
2. Glicose modificada WHO ORS mais 50 g/L de amido resistente à amilase.
3. SRO à base de arroz modificado

Como uma proporção significativa de crianças pode apresentar IRAB, a randomização será estratificada em dois estratos:

1. Crianças com ALRI

2. Crianças sem IRAB Assim, serão elaboradas duas listas de randomização. A lista de randomização será preparada usando tabela aleatória de bloco permutado de comprimento variável.

   Informações básicas

   Uma história inicial e exame serão obtidos para:

   4 determinar a elegibilidade do sujeito para inclusão no estudo; 4coletar os dados relevantes antes de iniciar o estudo.

   A história inicial e o exame incluirão:

   4identificação do paciente; 4a descrição dos sintomas antes da admissão e sua duração; 4detalhe de qualquer tratamento dado para a doença antes da admissão; 4resultados do exame físico, incluindo o estado de hidratação.

   Avaliação da desidratação Isso será feito de acordo com a diretriz modificada da OMS usada no ICDDR,B. (Apêndice-III).

   Exames laboratoriais Após a admissão, sangue para Hct, proteína total, glicose e eletrólitos séricos serão enviados antes do início da SRO designada. Os eletrólitos séricos serão repetidos após 24 e 48 horas após o início da terapia com SRO. Amostras de fezes serão enviadas para microscopia (incluindo cryptosporidium e giardia) e cultura para shigella, salmonela, Vibrio cholerae e ELISA para rotavírus serão feitas. Outras investigações relevantes, como contagem total de leucócitos, contagem diferencial e microscopia de urina, serão feitas rotineiramente. Radiografia de tórax e/ou hemocultura serão realizadas, se necessário.

   Para todos os exames de sangue, serão colhidos 3 ml de sangue de uma veia adequada da mão.

   Estimativa de amido fecal e SCFAs As fezes de 50 pacientes serão coletadas em baldes. As primeiras 24 h de fezes coletadas serão pesadas e alíquotas serão retiradas e armazenadas a -20o C até a análise dos SCFAs por HPLC. A segunda e terceira amostras de fezes serão coletadas de 24-48 h e 48-72 h, respectivamente. As fezes serão pesadas e alíquotas armazenadas a -20oC para determinação de SCFAs.

   O amido fecal será medido enzimaticamente com um kit de análise de amido (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Austrália).

   Gestão de Casos (Fase Aguda) Após a randomização, as crianças serão tratadas seguindo o protocolo padronizado para tratamento de crianças gravemente desnutridas usado no hospital ICDDR,B (2,12).

   Fluidoterapia (oral) A avaliação da desidratação será feita de acordo com a diretriz da OMS modificada em nosso último ensaio clínico multicêntrico de SRO de osmolaridade reduzida em adultos com cólera e crianças com diarreia aquosa (17). Em crianças com alguma desidratação, o déficit hídrico será corrigido com a SRO atribuída a 10 ml/kg/hora durante as primeiras duas horas, depois 5 ml/kg/hora até que o déficit seja corrigido. Além disso, as perdas contínuas de fezes serão corrigidas em 5-10 ml/kg/ após cada evacuação aquosa. Para pacientes com alta taxa de purga, a ingestão de SRO será ajustada de acordo com a perda contínua de fezes. A terapia com SRO será continuada até que a diarreia cesse. A randomização do paciente, obtenção do consentimento e coleta do relatório de campo escuro não levará mais de 20 minutos. Se atrasar mais de 20 minutos, as crianças receberão SRO com base em glicose e, posteriormente, passarão para o SRO designado. Crianças com desidratação grave, a reidratação inicial será feita com fluido IV (cólera salina; Na 133 mmol/L, Cl 98 mmol/L, K 13 mmol/L e Acetato equivalente a HCO3 48 mmol/L) até que o paciente esteja fora de choque ou desaparecimento de sinais de desidratação grave, então o restante da reidratação será feito como para reidratação em pacientes com alguma desidratação, conforme descrito acima.

   Controle de infecção

   Como prática de rotina no hospital ICDDR,B, os tratamentos com antibióticos para as crianças do estudo são os seguintes:

   Crianças sem infecção extraintestinal aparente receberão ampicilina Inj @ 100 mg/kg/24 h em 4 doses fracionadas e Inj. gentamicina @ 5mg/kg/24h em 2 doses fracionadas por 5 dias. Pacientes com infecção do trato respiratório inferior receberão Inj: ceftriaxona 75 mg/kg/24 h I/M ou I.V uma dose diária e Inj. gentamicina 5 mg/kg/24 h em 2 doses fracionadas por 5 dias. Todos os pacientes receberão eritromicina 50 mg/kg/24 h em 4 doses divididas por 3 dias. Os pacientes com candidíase oral serão tratados com suspensão oral de nistacina 100.000 unidades (1ml) a cada 6 horas até a cura.

   Dieta As mães serão aconselhadas a continuar a amamentar. A alimentação suplementar com dieta F100 será dada a 10 ml/Kg/Red de duas em duas horas para o dia 1 e aumentada lentamente até 150 Kcal/Kg/Dia ao longo de 7 dias de acordo com a demanda do paciente. Se a criança apresentar falta de apetite, fraqueza ou estomatite/glossite dolorosa, a alimentação será introduzida por sonda nasogástrica até que o paciente faça alimentação oral normal. Além de F100, alimentos semi-sólidos (arroz, lentilha, vegetais, etc.) serão dados às crianças mais velhas durante a fase de convalescença e reabilitação.

   Suplementos vitamínicos e minerais (como prática hospitalar de rotina no ICDDRB) Crianças sem xeroptalmia e acima de 1 ano de idade receberão 200.000 unidades de vitamina A e crianças de 6 a 12 meses receberão 100.000 unidades na admissão. Crianças com xeroptalmia a mesma dose será dada na admissão, 2º dia e na alta. Ácido fólico 1,25 mg e zinco elementar 2 mg/kg serão administrados por 15 dias. Além disso, as crianças receberão suplementos multivitamínicos (1 ml contém A palmitato 5.000 UI, vitamina D 1.000 UI, cloridrato de tiamina 1,6 mg, riboflavina 1 mg, cloridrato de piridoxina 1 mg, nicotinamida 10 mg, D-pantotenato de cálcio 5 mg, ácido ascórbico 50mg). 1 ml duas vezes ao dia por 15 dias por 1 ano. e acima e metade da dose será dada a lactentes com menos de 1 ano. de idade.

   A hipoglicemia (glicemia <3 mmol/L) será controlada com 50 ml de glicose a 10% por via oral ou por sonda nasogástrica. Hiponatremia (sódio sérico, <115mmol/L com ou sem sintomas será tratada com Inj. 3% Nacl 12 ml/kg I/V lentamente durante 4 horas. Crianças com sódio sérico entre 115 - 125 com sintomas serão tratadas com NaCl a 3% em adição à terapia adjuvante, se necessário.

   Medições Todas as ingestões (SRO, água e alimentos) e excreções (fezes, urina e vômito) serão medidas a cada 6 horas até que a diarreia cesse ou até 7 dias. O peso corporal e os sinais vitais também serão medidos a cada 6 horas.

   Retirada do estudo

   Razões para retirada

   1. Qualquer paciente que desenvolva complicações graves, como pneumonia grave, sepse clínica, meningite que requeira cuidados intensivos.
   2. Os pais/responsáveis ​​legais retiram o consentimento.
   3. Pacientes que continuarão com diarreia por mais de 7 dias

   Manejo dos casos de abstinência Os casos de abstinência serão transferidos para a enfermaria geral ou UTI e o manejo adequado será fornecido de acordo com a prática hospitalar de rotina. O acompanhamento regular será feito e o resultado final das crianças será registrado.

   Os dados coletados até o momento da retirada serão incluídos para análise.

   Manejo após cessação da diarreia (fase de convalescença/reabilitação) Todos os pacientes após cessação da diarreia e controle de outras infecções associadas serão transferidos para a unidade de reabilitação nutricional (NRU). Eles serão administrados com dieta F100 de acordo com suas necessidades. As crianças mais velhas receberão alimentos semi-sólidos além do F100. Durante a estadia no NRU, os sinais vitais e o peso corporal serão medidos diariamente pela manhã. A ingestão de alimentos será medida em todas as refeições até que as crianças permaneçam no NRU. Após sete dias, os pacientes receberão alta da unidade de reabilitação nutricional e serão acompanhados pelos próximos quinze dias em casa. Serão alimentados com dieta padrão de acordo com o protocolo. Os profissionais de saúde farão visitas em dias alternados e entrevistarão a mãe sobre qualquer doença e quantidade aproximada de dieta consumida pela criança. O profissional de saúde carregará uma balança eletrônica portátil com precisão de 1 g e registrará o peso corporal da criança.

   Definição Fim do estudo (fago agudo) - O ponto final do estudo será considerado quando a diarreia parar ou 7 dias após o início da SRO, o que ocorrer primeiro.

   Cessação da diarréia - A diarréia será considerada interrompida quando a última evacuação aquosa for eliminada seguida de fezes moles ou formadas e/ou ausência de fezes por 12 horas.

   Hipocalemia- A hipocalemia é definida como nível sérico de potássio <3,5 mmol/l. Persistência da hipocalemia - Se o nível sérico de potássio for <3,5 mmol/l na admissão e permanecer no nível mesmo após 48 horas de terapia com SRO, será considerado como persistência da hipocalemia.

   Hidratação excessiva - Como não há critérios padrão para definir hidratação excessiva, desenvolvemos uma definição de trabalho de hidratação excessiva para este protocolo com base em relatórios de estudos anteriores e em nossa experiência clínica. O excesso de hidratação será considerado em uma criança que tenha um ganho de peso superior a 5% do esperado após a correção da desidratação e/ou pelo menos qualquer um dos seguintes sinais:

   Desenvolvimento de edema periorbital; Frequência cardíaca aumentada (>160/min); Aumento da frequência respiratória (>60/min); {na ausência de sinais sugestivos de pneumonia (febre, anormalidades do RX, etc.)} Hipoglicemia - será definida como glicose no sangue £ 3 mmol/l

   Hiponatremia - será definida como sódio sérico < 130 mmol/l

   Pneumonia grave:

   Paciente de 6 m - 12 m

   - frequência respiratória > 50/minuto com tiragem do tórax

   Paciente com idade entre 13 m - 60 m

   - frequência respiratória > 40/minuto com tiragem subcostal (diretriz da OMS)

   - 'Falha de SRO' - Se, após a randomização, algum paciente precisar de terapia de reidratação I/V, será rotulado como falha de SRO.

   Organização do julgamento

   Local do estudo - O estudo será realizado na enfermaria do Centro de Atendimento Clínico do ICDDR,B.

   Cronograma de estudo - O período de estudo será de 2 anos a partir do início.

   Recrutamento e treinamento de pessoal de estudo - primeiro mês.

   Coleta de dados - 23 meses (estimado com base na alocação de leitos por protocolo e disponibilidade do paciente)

   Análise de dados e relatórios - 3 meses

   VARIÁVEIS DE RESULTADO

   Primário Duração do curso da diarreia e produção de fezes.

   Secundário

   1. Ingestão de calorias por dia
   2. Ganho de peso diário
   3. Tempo para atingir 80% do peso para a altura SIGNIFICADO Se o SRO contendo amido resistente à amilase reduzir a gravidade da diarreia e aumentar a recuperação em pacientes com doença diarreica aguda em crianças gravemente desnutridas, isso terá um grande significado para a saúde pública no que diz respeito a uma melhor manejo de casos para crianças desnutridas com diarreia.