Oral rehydreringslösning som innehåller amylasresistent stärkelse hos svårt undernärda barn.

STUDIEDESIGN Detta är en randomiserad kontrollerad klinisk prövning.

Ämnen

Inklusionskriterier:

1. Historik med akut vattnig diarré på <72 timmar.
2. Antingen kön.
3. Ålder - 6m till 60 månader
4. Viss eller kraftig uttorkning.
5. Wt för Ht <70 % av NCHS median: med eller utan ödem.
6. Mörkfältsundersökning positiv för Vibrio cholerae.
7. Samtycke ges av patienten eller vårdnadshavare.

Exklusions kriterier:

1. Blodig diarré.
2. Allvarlig infektion (t. svår lunginflammation, klinisk sepsis, meningit).
3. De som fick antibiotika/antimikrobiellt medel för den aktuella sjukdomen. Provstorlek Provstorleken beräknas på basis av diarréns varaktighet i nyligen avslutad studie med WHO-ORS vs. ReSoMaL på svårt undernärda barn med diarré (65±46 vs. 61±45) . Om man förväntar sig 35 % minskning av varaktigheten av diarré med den föreslagna nya behandlingen med tanke på 5 % signifikansnivå och 80 % kraft, är urvalsstorleken i varje grupp 70. Med tanke på pallvikten, med hänvisning till (pall wt. 158±95 vid behandling med WHO ORS) hos allvarligt undernärda barn med kolera, uppskattades provstorleken till 65 i varje grupp, och man förväntade sig 30 % minskning av avföringsvikten under de första 24 timmarna med den nya behandlingen och med tanke på 5 % nivå av signifikans och 80 % kraft. Slutligen överväger vi att studera 70 patienter i varje behandlingsgrupp.

Randomisering

Efter inskrivning i studien kommer patienterna att randomiseras för att få en av följande tre lösningar:

1. Modifierad glukosbaserad WHO ORS
2. Modifierad glukos WHO ORS plus 50 g/L amylasresistent stärkelse.
3. Modifierad risbaserad ORS

Eftersom en betydande andel barn kan ha ALRI kommer randomiseringen att stratifieras i två strata:

1. Barn med ALRI

2. Barn utan ALRI Följaktligen kommer två randomiseringslistor att utarbetas. Randomiseringslistan kommer att förberedas med hjälp av en slumpmässig tabell för permuterade block av variabel längd.

   Baslinjeinformation

   En baslinjehistoria och undersökning kommer att erhållas för att:

   4bestämma försökspersonens behörighet att inkluderas i studien; 4samla in relevant data innan studien påbörjas.

   Baslinjehistoriken och undersökningen kommer att innehålla:

   4identifiering av patienten; 4en beskrivning av symtomen före inläggningen och deras varaktighet; 4detaljer om all behandling som ges för sjukdomen före intagningen; 4resultat av fysisk undersökning inklusive vätsketillståndet.

   Bedömning av uttorkning Detta kommer att göras enligt den modifierade WHO-riktlinjen som används i ICDDR,B. (Bilaga-III).

   Laboratorietester Efter intagning kommer blod för Hct, totalt protein, glukos och serumelektrolyter att skickas innan initiering av den tilldelade ORS. Serumelektrolyter kommer att upprepas efter 24 och 48 timmar efter påbörjad ORS-behandling. Avföringsprov kommer att skickas för mikroskopi (inklusive cryptosporidium och giardia) och odling för shigella, salmonella, Vibrio cholerae och ELISA för rotavirus kommer att göras. Andra relevanta undersökningar som totalt antal vita blodkroppar, differentialräkning och urinmikroskopi kommer att göras rutinmässigt. Bröströntgen och/eller blododling kommer att göras vid behov.

   För alla blodprov tas 3 ml blod från en lämplig ven i handen.

   Uppskattning av fekal stärkelse och SCFAs Avföring från 50 patienter kommer att samlas in i hinkar. De första 24 timmarna som samlats in avföring kommer att vägas och alikvot kommer att tas och lagras vid -20oC fram till analys av SCFA med HPLC. Det andra och tredje avföringsprovet kommer att samlas in från 24-48 timmar respektive 48-72 timmar. Avföringen kommer att vägas och alikvoten kommer att lagras vid -20oC för bestämning av SCFA.

   Fekal stärkelse kommer att mätas enzymatiskt med ett stärkelseanalyskit (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Australien).

   Fallhantering (akut fas) Efter randomisering kommer barnen att behandlas enligt det standardiserade protokollet för hantering av allvarligt undernärda barn som används på sjukhuset ICDDR,B (2,12).

   Vätsketerapi (oral) Uttorkningsbedömning kommer att göras enligt WHO:s riktlinjer som modifierats för i vår senaste multicenter kliniska studie av ORS med reducerad osmolaritet hos vuxna kolera och barn med vattnig diarré (17). Hos barn med viss uttorkning kommer vätskeunderskottet att korrigeras med den tilldelade ORS @ 10 ml/kg/timme under de första två timmarna, sedan 5 ml/kg/timme tills underskottet kommer att korrigeras. Dessutom kommer pågående avföringsförluster att korrigeras @ 5-10 ml/kg/ efter varje vattnig avföring. För patienter med hög spolning kommer ORS-intaget att justeras enligt den pågående avföringsförlusten. ORS-behandling kommer att fortsätta tills diarrén upphört. Randomisering av patient, ta samtycke och insamling av mörkfältsrapporter tar inte mer än 20 minuter. Om de försenas mer än 20 minuter kommer barnen att erbjudas glukosbaserad ORS och därefter bytas över till den tilldelade ORS. Barn med svår dehydrering, initial rehydrering kommer att göras med IV-vätska (kolerasaltlösning; Na 133 mmol/L, Cl 98 mmol/L, K 13 mmol/L och Acetat motsvarande HCO3 48 mmol/L) tills patienten är ute ur chock eller försvinnande av tecken på allvarlig dehydrering, så kommer resten av rehydreringen att göras som för rehydrering hos patienter med viss uttorkning enligt beskrivningen ovan.

   Infektionskontroll

   Som rutinmässig praxis på ICDDR,B sjukhus är antibiotikabehandlingarna för studiebarnen följande:

   Barn utan uppenbar extraintestinal infektion kommer att få Inj ampicillin @ 100 mg/kg/24 timmar i 4 uppdelade doser och Inj. gentamicin @ 5mg/kg/24h i 2 uppdelade doser under 5 dagar. Patienter med nedre luftvägsinfektion kommer att få Inj: ceftriaxon 75 mg/kg/24 timmar I/M eller I.V en daglig dos och Inj. gentamicin 5 mg/kg/24 timmar i 2 uppdelade doser under 5 dagar. Alla patienter kommer att få erytromycin 50 mg/kg/24 timmar i 4 uppdelade doser under 3 dagar. Patienter med oral trast kommer att behandlas med oral nystacinsuspension 100 000 enheter (1 ml) 6 timmar tills de är botade.

   Diet Mother's kommer att rekommenderas att fortsätta amma. Kompletterande utfodring med F100-diet kommer att ges @ 10 ml/Kg/ Mata två timmar per dag för dag 1 och ökas långsamt upp till 150 Kcal/Kg/Dag under 7 dagar enligt patientens behov. Om barnet har dålig aptit, eller är svagt, eller har smärtsam stomatit/glossit, kommer maten att föras in genom nasogastrisk sond tills patienten får normal oral matning. Utöver F100 kommer halvfast mat (ris, linser, grönsaker etc.) att ges till äldre barn under konvalescent- och rehabiliteringsfasen.

   Vitamin- och mineraltillskott (som rutinmässig sjukhuspraxis inom ICDDRB) Barn utan xeroptalmi och över 1 år kommer att ges vita A 200 000 enheter och barn i åldern 6-12 månader kommer att ges 100 000 enheter vid intagning. Barn med xeroptalmi kommer att ges samma dos vid intagning, dag 2 och vid utskrivning. Folsyra 1,25 mg och elementär zink 2 mg/kg kommer att ges i 15 dagar. Dessutom kommer barn att ges multivitamintillskott (1 ml innehåller A-palmitat 5000 IE, vitamin D 1000 IE, tiaminhydroklorid 1,6 mg, riboflavin 1 mg, pyridoxinhydroklorid 1 mg, nikotinamid 10 mg, kalcium D-pantotenat 5 mg, askorbinsyra 50 mg). 1 ml två gånger dagligen i 15 dagar i 1 år. och över och halva dosen kommer att ges till spädbarn under <1 år. myndig.

   Hypoglykemi (blodsocker <3 mmol/L) kommer att hanteras med 50 ml 10 % glukos oralt eller genom nasogastrisk sond. Hyponatremi (serumnatrium, <115 mmol/L med eller utan symtom kommer att hanteras med Inj. 3% NaCl 12 ml/kg I/V långsamt under 4 timmar. Barn med serumnatrium mellan 115 - 125 med symtom kommer att behandlas med 3 % NaCl utöver tilläggsbehandling vid behov.

   Mätningar Alla intag (ORS, vatten och mat) och uttag (avföring, urin och kräk) kommer att mätas var 6:e ​​timme tills diarrén upphör eller upp till 7 dagar. Kroppsvikt och vitala tecken kommer också att mätas 6 timmar per timme.

   Studera tillbakadragande

   Orsaker till uttag

   1. Varje patient som utvecklar allvarliga komplikationer såsom svår lunginflammation, klinisk sepsis, meningit som kräver intensivvård.
   2. Föräldrar/vårdnadshavare återkallar samtycke.
   3. Patienter som kommer att fortsätta ha diarré i mer än 7 dagar

   Hantering av uttagsfall Uttagsfallen kommer att överföras till allmän avdelning eller intensivvårdsavdelning och lämplig hantering kommer att tillhandahållas i enlighet med rutinmässig sjukhuspraxis. Regelbunden uppföljning kommer att göras och det slutliga resultatet av barnen kommer att registreras.

   Data som samlats in fram till tidpunkten för uttag kommer att inkluderas för analys.

   Hantering efter upphörande av diarré (Konvalescent / Rehabiliteringsfas) Alla patienter efter upphörande av diarré och kontroll av annan associerad infektion kommer att överföras till nutritionsrehabiliteringsenheten (NRU) De kommer att hanteras med F100-diet enligt deras krav. Äldre barn kommer att få halvfast mat utöver F100. Under vistelsen på NRU kommer vitaltecken och kroppsvikt att mätas en gång på morgonen dagligen. Matintaget kommer att mätas i varje foder tills barnen stannar på NRU. Efter sju dagar kommer patienterna att skrivas ut från nutritionsrehabiliteringsenheten och följas upp under de kommande femton dagarna i hemmet. De kommer att förses med standarddiet enligt protokollet. Hälsopersonalen kommer att besöka varannan dag och kommer att intervjua mamman om eventuell sjukdom och ungefärlig mängd kost som barnet ätit. Vårdpersonalen kommer att bära en bärbar elektronisk våg med en precision på 1 g och registrera barnets kroppsvikt.

   Definition Studiens slut (akut fag)- Studiens slutpunkt kommer att beaktas när diarrén upphör eller 7 dagar efter påbörjad ORS, beroende på vad som inträffar först.

   Upphörande av diarré - Diarré kommer att anses ha upphört när den sista vattniga avföringen passerats följt av mjuk eller formad avföring och/eller ingen avföring under 12 timmar.

   Hypokalemi- Hypokalemi definieras som serumkaliumnivå <3,5 mmol/l. Persistens av hypokalemi - Om serumkaliumnivån är <3,5 mmol/l vid inläggning och den förblir på nivån även efter 48 timmars behandling med ORS, kommer det att betraktas som persistens av hypokalemi.

   Överhydrering - Eftersom det inte finns några standardkriterier för att definiera överhydrering, har vi utvecklat en fungerande definition av överhydrering för detta protokoll baserat på tidigare studierapporter och vår kliniska erfarenhet. Övervätsketillförsel kommer att övervägas hos ett barn som har en viktökning på mer än 5 % än förväntat efter korrigering av uttorkning och/eller åtminstone något av följande tecken:

   Utveckling av periorbitalt ödem; Ökad hjärtfrekvens (>160/min); Ökad andningsfrekvens (>60/min); {i avsaknad av tecken som tyder på lunginflammation (feber, CXR-avvikelser etc.)} Hypoglykemi - kommer att definieras som blodsocker £ 3 mmol/l

   Hyponatremi - kommer att definieras som serumnatrium < 130 mmol/l

   Allvarlig lunginflammation:

   Patient i åldern 6 m - 12 m

   - Andningsfrekvens > 50/minut med bröstet i ritning

   Patient i åldern 13 m - 60 m

   - Andningsfrekvens > 40/minut med indragning av bröstet (WHO:s riktlinjer)

   - 'ORS-fel' - Om någon patient efter randomisering behöver I/V-rehydreringsterapi kommer att märkas som ORS-fel.

   Organisation av rättegången

   Studieplats - Studien kommer att göras på studieavdelningen på Clinical Service Centre of ICDDR,B.

   Studieschema - Studietiden kommer att vara 2 år från start.

   Rekrytering och utbildning av studiepersonal - Första månaden.

   Datainsamling - 23 månader (uppskattad på basis av sängtilldelning per protokoll och patienttillgänglighet)

   Dataanalys och rapportering - 3 månader

   RESULTATVARIABLER

   Primär varaktighet av diarréförlopp och avföring.

   Sekundär

   1. Kaloriintag per dag
   2. Daglig viktökning
   3. Dags att nå 80 % vikt för längd BETYDNING Om ORS som innehåller amylasresistent stärkelse visar sig minska svårighetsgraden av diarré och öka tillfrisknandet hos patienter med akut diarrésjukdom hos svårt undernärda barn, kommer det att ha en stor folkhälsobetydelse när det gäller bättre ärendehantering för undernärda barn med diarré.