Orale rehydratatie-oplossing met amylase-resistent zetmeel bij ernstig ondervoede kinderen.

ONDERZOEKSOPZET Dit is een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie.

onderwerpen

Inclusiecriteria:

1. Geschiedenis van acute waterige diarree van <72 uur.
2. Ofwel seks.
3. Leeftijd - 6m tot 60 maanden
4. Enige of ernstige uitdroging.
5. Wt voor Ht <70% van NCHS-mediaan: met of zonder oedeem.
6. Donkerveldonderzoek positief voor Vibrio cholerae.
7. Toestemming gegeven door de patiënt of wettelijke voogd.

Uitsluitingscriteria:

1. Bloederige diarree.
2. Ernstige infectie (bijv. ernstige longontsteking, klinische sepsis, meningitis).
3. Degenen die antibiotica/antimicrobiële middelen kregen voor de huidige ziekte Steekproefomvang Steekproefomvang wordt berekend op basis van de duur van diarree van recentelijk voltooide studie met WHO-ORS vs. ReSoMaL bij ernstig ondervoede kinderen met diarree (65±46 vs. 61±45) . Er wordt een vermindering van de duur van diarree met 35% verwacht met de voorgestelde nieuwe behandeling, rekening houdend met een significantieniveau van 5% en een vermogen van 80%, de steekproefomvang in elke groep is 70. Gezien het ontlastingsgewicht, met referentie van (ontlastingsgewicht. 158 ± 95 bij behandeling met WHO ORS) bij ernstig ondervoede kinderen met cholera, werd de steekproefomvang geschat op 65 in elke groep, met een verwachting van 30% vermindering van het gewicht van de ontlasting gedurende de eerste 24 uur met de nieuwe behandeling en rekening houdend met een niveau van 5% significantie en 80% vermogen. Uiteindelijk overwegen we om 70 patiënten in elke behandelingsgroep te bestuderen.

Randomisatie

Na deelname aan het onderzoek worden de patiënten gerandomiseerd om een ​​van de volgende drie oplossingen te krijgen:

1. Gemodificeerde op glucose gebaseerde WHO ORS
2. Gemodificeerde glucose WHO ORS plus 50 g/L amylaseresistent zetmeel.
3. Gemodificeerde ORS op basis van rijst

Aangezien een aanzienlijk deel van de kinderen ALRI zou kunnen hebben, zal de randomisatie worden onderverdeeld in twee strata:

1. Kinderen met ALRI

2. Kinderen zonder ALRI Er worden daarom twee randomisatielijsten opgesteld. De randomisatielijst zal worden opgesteld met behulp van een willekeurige tabel van gepermuteerde blokken van variabele lengte.

   Basislijn informatie

   Een basisgeschiedenis en onderzoek zullen worden verkregen om:

   4bepaal of de proefpersoon in aanmerking komt voor opname in het onderzoek; 4 Verzamel de relevante gegevens voordat u met het onderzoek begint.

   De basisgeschiedenis en het onderzoek omvatten:

   4identificatie van de patiënt; 4a beschrijving van de klachten voorafgaand aan de opname en de duur daarvan; 4detail van eventuele behandelingen voor de ziekte vóór opname; 4resultaten van lichamelijk onderzoek inclusief de staat van hydratatie.

   Beoordeling van uitdroging Dit gebeurt volgens de gewijzigde WHO-richtlijn die wordt gebruikt in ICDDR,B. (Bijlage-III).

   Laboratoriumtests Na opname wordt bloed voor Hct, totaal eiwit, glucose en serumelektrolyten opgestuurd voordat de toegewezen ORS wordt gestart. Serumelektrolyten worden 24 en 48 uur na aanvang van de ORS-therapie herhaald. Ontlastingsmonster wordt opgestuurd voor microscopie (inclusief cryptosporidium en giardia) en kweek voor shigella, salmonella, Vibrio cholerae en ELISA voor rotavirus zal worden gedaan. Andere relevante onderzoeken zoals totaal WBC-telling, differentiële telling en urinemicroscopie zullen routinematig worden uitgevoerd. Indien nodig wordt er een thoraxfoto en/of bloedkweek gemaakt.

   Voor alle bloedonderzoeken wordt 3 ml bloed afgenomen uit een geschikte ader in de hand.

   Schatting van fecaal zetmeel en SCFA's De ontlasting van 50 patiënten wordt in emmers verzameld. De eerste 24 uur verzamelde feces zal worden gewogen en er zal een aliquot worden genomen en bewaard bij -20°C tot de analyse van SCFA's door HPLC. Het tweede en derde ontlastingsmonster worden respectievelijk tussen 24 en 48 uur en tussen 48 en 72 uur genomen. De feces wordt gewogen en een aliquot wordt bewaard bij -20oC voor de bepaling van SCFA's.

   Fecaal zetmeel zal enzymatisch worden gemeten met een zetmeel-assaykit (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Australië).

   Casemanagement (acute fase) Na randomisatie zullen de kinderen worden behandeld volgens het gestandaardiseerde protocol voor de behandeling van ernstig ondervoede kinderen dat wordt gebruikt in het ICDDR,B-ziekenhuis (2,12).

   Vloeistoftherapie (oraal) Uitdrogingsbeoordeling zal worden uitgevoerd volgens de WHO-richtlijn die is aangepast voor in onze laatste multicenter klinische studie van ORS met verminderde osmolariteit bij volwassen cholera en kinderen met waterige diarree (17). Bij kinderen met enige uitdroging wordt het vochttekort gecorrigeerd met de toegewezen ORS @ 10 ml/kg/uur gedurende de eerste twee uur, daarna 5 ml/kg/uur totdat het tekort is gecorrigeerd. Bovendien wordt het verlies aan ontlasting gecorrigeerd met 5-10 ml/kg/ na elke waterige ontlasting. Voor patiënten met een hoge purgerende werking wordt de ORS-inname aangepast aan het voortdurende ontlastingsverlies. De ORS-therapie wordt voortgezet totdat de diarree ophoudt. Randomisatie van de patiënt, het verkrijgen van toestemming en het verzamelen van darkfield-rapporten duurt niet langer dan 20 minuten. Bij een vertraging van meer dan 20 minuten krijgen de kinderen een op glucose gebaseerde ORS aangeboden en worden vervolgens overgeschakeld naar de toegewezen ORS. Kinderen met ernstige uitdroging, initiële rehydratatie zal worden gedaan met intraveneuze vloeistof (cholera-zoutoplossing; Na 133 mmol/L, Cl 98 mmol/L, K 13 mmol/L en Acetaat equivalent aan HCO3 48 mmol/L) totdat de patiënt geen vocht meer heeft. shock of verdwijning van tekenen van ernstige uitdroging, dan zal de rest van rehydratie worden gedaan zoals voor rehydratie bij patiënten met enige uitdroging zoals hierboven beschreven.

   Infectiecontrole

   Als routinepraktijk in het ICDDR, B-ziekenhuis zijn de antibioticabehandelingen voor de onderzoekskinderen als volgt:

   Kinderen zonder duidelijke extra-intestinale infectie krijgen Inj ampicilline @ 100 mg/kg/24 h in 4 verdeelde doses en Inj. gentamicine @ 5mg/kg/24u verdeeld over 2 doses gedurende 5 dagen. Patiënten met een infectie van de onderste luchtwegen krijgen Inj: ceftriaxon 75 mg/kg/24 u I/M of I.V één dagelijkse dosis en Inj. gentamicine 5 mg/kg/24 u verdeeld over 2 doses gedurende 5 dagen. Alle patiënten krijgen gedurende 3 dagen erytromycine 50 mg/kg/24 uur verdeeld over 4 doses. Patiënten met spruw zullen worden behandeld met orale nystacinesuspensie 100.000 eenheden (1 ml) 6 uur tot genezing.

   Dieet Moeders wordt geadviseerd om borstvoeding te blijven geven. Aanvullende voeding met F100-dieet wordt gegeven @ 10 ml/kg/voer twee uur voor dag 1 en langzaam verhoogd tot 150 kcal/kg/dag gedurende 7 dagen, afhankelijk van de behoefte van de patiënt. Als het kind een slechte eetlust heeft, of zwak is, of pijnlijke stomatitis/glossitis heeft, zal het voedsel via een neussonde worden ingebracht totdat de patiënt normale orale voeding krijgt. Naast F100 zal tijdens de herstel- en revalidatiefase halfvast voedsel (rijst, linzen, groenten enz.) aan oudere kinderen worden gegeven.

   Vitamine- en mineralensupplementen (zoals gebruikelijk in het ziekenhuis in de ICDDRB) Kinderen zonder xeropthalmie en ouder dan 1 jaar krijgen vit A 200.000 eenheden en kinderen van 6-12 maanden oud krijgen 100.000 eenheden bij opname. Kinderen met xeropthalmie krijgen dezelfde dosis bij opname, 2e dag en bij ontslag. Foliumzuur 1,25 mg en elementair zink 2 mg/kg worden gedurende 15 dagen gegeven. Daarnaast krijgen kinderen multivitaminesupplementen (1 ml bevat A-palmitaat 5000 IE, vitamine D 1000 IE, thiaminehydrochloride 1,6 mg, riboflavine 1 mg, pyridoxinehydrochloride 1 mg, nicotinamide 10 mg, calcium D-pantothenaat 5 mg, ascorbinezuur 50 mg). 1 ml tweemaal daags gedurende 15 dagen gedurende 1 jaar. en meer dan de helft van de dosis zal worden gegeven aan zuigelingen jonger dan 1 jaar. oud.

   Hypoglykemie (bloedglucose <3 mmol/L) wordt behandeld met 50 ml 10% glucose oraal of via een neussonde. Hyponatriëmie (serumnatrium, <115 mmol/L met of zonder symptomen wordt behandeld met Inj. 3% Nacl 12 ml/kg I/V langzaam gedurende 4 uur. Kinderen met serumnatrium tussen 115 - 125 met symptomen zullen indien nodig worden behandeld met 3% NaCl naast aanvullende therapie.

   Metingen Alle inname (ORS, water en voedsel) en output (ontlasting, urine en braaksel) worden elke 6 uur gemeten totdat de diarree stopt of tot 7 dagen. Lichaamsgewicht en vitale functies worden ook om de 6 uur gemeten.

   Studie terugtrekking

   Redenen voor intrekking

   1. Elke patiënt die ernstige complicaties ontwikkelt, zoals ernstige longontsteking, klinische sepsis, meningitis die intensieve zorg vereist.
   2. Ouders/wettelijke voogd trekken toestemming in.
   3. Patiënten die meer dan 7 dagen diarree zullen hebben

   Beheer van ontwenningsgevallen De ontwenningsgevallen worden overgebracht naar de algemene afdeling of ICU en passend beheer zal worden gegeven volgens de gebruikelijke ziekenhuispraktijken. Regelmatige follow-up zal worden gedaan en het uiteindelijke resultaat van de kinderen zal worden geregistreerd.

   Gegevens die zijn verzameld tot het moment van intrekking worden opgenomen voor analyse.

   Behandeling na het stoppen van diarree (herstel-/revalidatiefase) Alle patiënten na het stoppen van diarree en het onder controle krijgen van andere gerelateerde infecties worden overgebracht naar een voedingsrehabilitatie-eenheid (NRU). Ze zullen worden behandeld met een F100-dieet volgens hun behoeften. Oudere kinderen krijgen naast F100 halfvast voedsel. Tijdens het verblijf op NRU worden de vitale functies en het lichaamsgewicht eenmaal per dag gemeten. De voedselopname wordt in elke voeding gemeten totdat de kinderen op NRU blijven. Na zeven dagen worden de patiënten ontslagen uit de voedingsrevalidatie-eenheid en worden ze de komende vijftien dagen thuis opgevolgd. Ze krijgen standaard voeding volgens het protocol. De gezondheidswerkers komen om de andere dag op bezoek en ondervragen de moeder over eventuele ziekte en de geschatte hoeveelheid voedsel die het kind heeft geconsumeerd. De gezondheidswerker draagt ​​een draagbare elektronische weegschaal met een precisie van 1 g en registreert het lichaamsgewicht van het kind.

   Definitie Einde van het onderzoek (acute faag) - Het eindpunt van het onderzoek wordt in overweging genomen wanneer de diarree stopt of 7 dagen na aanvang van de ORS, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet.

   Beëindiging van diarree - Diarree wordt geacht te zijn gestopt wanneer de laatste waterige ontlasting is gepasseerd, gevolgd door zachte of gevormde ontlasting en/of geen ontlasting gedurende 12 uur.

   Hypokaliëmie Hypokaliëmie wordt gedefinieerd als serumkaliumspiegel <3,5 mmol/l. Aanhoudende hypokaliëmie - Als de serumkaliumspiegel bij opname < 3,5 mmol/l is en ook na 48 uur behandeling met ORS op het niveau blijft, wordt dit beschouwd als aanhoudende hypokaliëmie.

   Overmatige hydratatie - Aangezien er geen standaardcriteria zijn voor het definiëren van overmatige hydratatie, hebben we voor dit protocol een werkdefinitie van overmatige hydratatie ontwikkeld op basis van eerdere onderzoeksrapporten en onze klinische ervaring. Overmatige hydratatie wordt overwogen bij een kind dat meer dan 5% gewichtstoename heeft dan verwacht na correctie van uitdroging en / of ten minste een van de volgende tekenen:

   Ontwikkeling van periorbitaal oedeem; Verhoogde hartslag (>160/min); Verhoogde ademhalingsfrequentie (>60/min); {bij afwezigheid van tekenen die wijzen op longontsteking (koorts, CXR-afwijkingen enz.)} Hypoglykemie - wordt gedefinieerd als bloedglucose £ 3 mmol/l

   Hyponatriëmie - wordt gedefinieerd als serumnatrium < 130 mmol/l

   Ernstige longontsteking:

   Patiënt van 6 m - 12 m

   - ademhalingsfrequentie > 50/minuut met borst in tekening

   Patiënt van 13 m - 60 m

   - ademhalingsfrequentie > 40/minuut met intrekken van de borstkas (WHO-richtlijn)

   - 'ORS-falen' - Als na randomisatie een patiënt I/V-rehydratietherapie nodig heeft, wordt dit aangemerkt als ORS-falen.

   Organisatie van het proces

   Studieplaats - De studie zal worden uitgevoerd op de studieafdeling van het Clinical Service Centre van ICDDR,B.

   Studieschema - De studieperiode is 2 jaar vanaf het begin.

   Werven en opleiden van studiepersoneel - Eerste maand.

   Gegevensverzameling - 23 maanden (geschat op basis van bedtoewijzing per protocol en beschikbaarheid van patiënten)

   Data-analyse en rapportage - 3 maanden

   UITKOMSTVARIABELEN

   Primaire duur van het diarreeverloop en ontlasting.

   Ondergeschikt

   1. Calorie-inname per dag
   2. Dagelijkse gewichtstoename
   3. Tijd om 80% gewicht voor lengte te bereiken BELANG Als blijkt dat de ORS die amylaseresistent zetmeel bevat de ernst van diarree vermindert en het herstel bevordert bij patiënten met acute diarree bij ernstig ondervoede kinderen, zal dit een grote betekenis hebben voor de volksgezondheid met betrekking tot betere casemanagement voor ondervoede kinderen met diarree.