Solución de rehidratación oral que contiene almidón resistente a la amilasa en niños con desnutrición grave.

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un ensayo clínico controlado aleatorizado.

Asignaturas

Criterios de inclusión:

1. Historia de diarrea acuosa aguda de <72 hrs.
2. Cualquiera de los dos sexos.
3. Edad - 6m a 60 meses
4. Algo o deshidratación severa.
5. Peso para Ht <70% de la mediana de NCHS: con o sin edema.
6. Examen de campo oscuro positivo para Vibrio cholerae.
7. Consentimiento otorgado por el paciente o tutor legal.

Criterio de exclusión:

1. Diarrea sanguinolenta.
2. Infección grave (p. ej. neumonía grave, sepsis clínica, meningitis).
3. Aquellos que recibieron antibióticos/antimicrobianos para la enfermedad actual Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calcula sobre la base de la duración de la diarrea del estudio recientemente completado con WHO-ORS vs. ReSoMaL en niños con desnutrición severa con diarrea (65±46 vs. 61±45) . Esperando una reducción del 35 % en la duración de la diarrea con el nuevo tratamiento propuesto considerando un nivel de significación del 5 % y un poder del 80 %, el tamaño de la muestra en cada grupo es de 70. Considerando el peso de las heces, con referencia a (peso de las heces). 158±95 cuando se trató con SRO de la OMS) en niños con desnutrición severa con cólera, el tamaño de la muestra se estimó en 65 en cada grupo, esperando una reducción del 30% en el peso de las heces durante las primeras 24 horas con el nuevo tratamiento y considerando un nivel de 5% de significancia y 80% de potencia. Finalmente consideramos estudiar 70 pacientes en cada grupo de tratamiento.

Aleatorización

Después de la inscripción en el estudio, los pacientes serán aleatorizados para recibir una de las siguientes tres soluciones:

1. SRO de la OMS basada en glucosa modificada
2. Glucosa modificada WHO ORS más 50 g/L de almidón resistente a la amilasa.
3. SRO a base de arroz modificado

Dado que una proporción significativa de niños puede presentar ALRI, la aleatorización se estratificará en dos estratos:

1. Niños con IRAB

2. Niños sin ALRI En consecuencia, se prepararán dos listas de aleatorización. La lista de aleatorización se preparará utilizando una tabla aleatoria de bloques permutados de longitud variable.

   Información de referencia

   Se obtendrá un historial y un examen de referencia para:

   4 determinar la elegibilidad del sujeto para su inclusión en el estudio; 4reúna los datos relevantes antes de comenzar el estudio.

   La historia clínica inicial y el examen incluirán:

   4identificación del paciente; 4a descripción de los síntomas previos al ingreso y su duración; 4 detalle de cualquier tratamiento dado por la enfermedad antes de la admisión; 4resultados del examen físico incluyendo el estado de hidratación.

   Evaluación de la deshidratación Se realizará de acuerdo con la guía modificada de la OMS utilizada en ICDDR,B. (Apéndice-III).

   Pruebas de laboratorio Después del ingreso, se enviará sangre para Hct, proteína total, glucosa y electrolitos séricos antes de iniciar la SRO asignada. Los electrolitos séricos se repetirán después de 24 y 48 horas después del inicio de la terapia con SRO. Se enviará muestra de heces para microscopía (incluyendo cryptosporidium y giardia) y se realizará cultivo para shigella, salmonella, Vibrio cholerae y ELISA para rotavirus. Otras investigaciones relevantes como el recuento total de glóbulos blancos, el recuento diferencial y la microscopía de orina se realizarán de forma rutinaria. Se realizará radiografía de tórax y/o hemocultivo, si es necesario.

   Para todos los análisis de sangre, se extraerán 3 ml de sangre de una vena adecuada de la mano.

   Estimación de almidón fecal y SCFA Las heces de 50 pacientes se recolectarán en cubos. Las heces recolectadas de las primeras 24 h se pesarán y se tomarán alícuotas que se almacenarán a -20o C hasta el análisis de SCFA por HPLC. La segunda y tercera muestra de heces se recogerán a las 24-48 hy a las 48-72 h respectivamente. Se pesarán las heces y se almacenará una alícuota a -20oC para la determinación de SCFA.

   El almidón fecal se medirá enzimáticamente con un kit de ensayo de almidón (Procedimiento de ensayo de almidón total, Megazyme, Warriewood, Australia).

   Manejo de casos (fase aguda) Después de la aleatorización, los niños serán tratados siguiendo el protocolo estandarizado para el manejo de niños con desnutrición severa utilizado en el hospital ICDDR,B (2,12).

   Fluidoterapia (oral) La evaluación de la deshidratación se realizará de acuerdo con la guía de la OMS modificada para nuestro último ensayo clínico multicéntrico de SRO de osmolaridad reducida en adultos con cólera y niños con diarrea acuosa (17). En niños con algo de deshidratación se corregirá el déficit de líquidos con la SRO asignada a 10 ml/kg/hora las dos primeras horas, luego 5 ml/kg/hora hasta corregir el déficit. Además, las pérdidas continuas de heces se corregirán con 5-10 ml/kg/después de cada deposición acuosa. Para pacientes con purgas altas, la ingesta de SRO se ajustará de acuerdo con la pérdida de heces en curso. La terapia con SRO continuará hasta que cese la diarrea. La aleatorización del paciente, la obtención del consentimiento y la recopilación del informe de campo oscuro no llevará más de 20 minutos. Si se retrasa más de 20 minutos, se ofrecerá a los niños SRO a base de glucosa y, posteriormente, se les cambiará a la SRO asignada. Niños con deshidratación severa, la rehidratación inicial se realizará con líquidos IV (solución salina para el cólera; Na 133 mmol/L, Cl 98 mmol/L, K 13 mmol/L y Acetato equivalente a HCO3 48 mmol/L) hasta que el paciente esté fuera de servicio. shock o desaparición de signos de deshidratación severa, entonces el resto de la rehidratación se hará como para la rehidratación en pacientes con algo de deshidratación como se describe anteriormente.

   Control de infección

   Como práctica habitual en el hospital ICDDR,B, los tratamientos antibióticos para los niños del estudio son los siguientes:

   Los niños sin infección extraintestinal aparente recibirán ampicilina Inj @ 100 mg/kg/24 h en 4 dosis divididas e Inj. gentamicina @ 5mg/kg/24h en 2 dosis divididas por 5 días. Los pacientes con infección del tracto respiratorio inferior recibirán Inj: ceftriaxona 75 mg/kg/24 h I/M o I.V una dosis diaria e Inj. gentamicina 5 mg/kg/24 h en 2 tomas fraccionadas durante 5 días. Todos los pacientes recibirán eritromicina 50 mg/kg/24 h repartidos en 4 tomas durante 3 días. Los pacientes con candidiasis oral serán tratados con suspensión oral de nistacina 100 000 unidades (1 ml) cada 6 horas hasta que se curen.

   Se recomendará a la madre dietética que continúe amamantando. La alimentación suplementaria con la dieta F100 se administrará a 10 ml/Kg/Alimentación cada dos horas el día 1 y se incrementará lentamente hasta 150 Kcal/Kg/Día durante 7 días según la demanda del paciente. Si el niño tiene poco apetito, o está débil, o tiene estomatitis/glositis dolorosa, el alimento se introducirá a través de una sonda nasogástrica hasta que el paciente tome alimentación oral normal. Además de F100, se dará comida semisólida (arroz, lenteja, verdura, etc.) a los niños mayores durante la fase de convalecencia y rehabilitación.

   Suplementos de vitaminas y minerales (como práctica hospitalaria de rutina en ICDDRB) Los niños sin xeroftalmía y mayores de 1 año de edad recibirán 200,000 unidades de vitamina A y los niños de 6 a 12 meses recibirán 100,000 unidades al ingreso. A los niños con xeroftalmía se les dará la misma dosis al ingreso, 2º día y al alta. Se administrará ácido fólico 1,25 mg y zinc elemental 2 mg/kg durante 15 días. Además los niños recibirán suplementos multivitamínicos (1 ml lo contiene A palmitato 5000 UI, vitamina D 1000 UI, clorhidrato de tiamina 1,6 mg, riboflavina 1 mg, clorhidrato de piridoxina 1 mg, nicotinamida 10 mg, D-pantotenato de calcio 5 mg, ácido ascórbico 50 miligramos). 1 ml dos veces al día durante 15 días durante 1 año. y por encima y la mitad de la dosis se administrará a los bebés menores de 1 año. de edad.

   La hipoglucemia (glucosa en sangre <3 mmol/L) se manejará con 50 ml de glucosa al 10 % por vía oral o por sonda nasogástrica. La hiponatremia (sodio sérico, <115mmol/L con o sin síntomas se controlará con Inj. 3% NaCl 12 ml/kg I/V lentamente durante 4 horas. Los niños con sodio sérico entre 115 y 125 con síntomas serán tratados con NaCl al 3 % además de la terapia complementaria, si es necesario.

   Mediciones Todas las entradas (SRO, agua y alimentos) y salidas (heces, orina y vómitos) se medirán cada 6 horas hasta que cese la diarrea o hasta 7 días . El peso corporal y los signos vitales también se medirán cada 6 horas.

   Retiro del estudio

   Razones para el retiro

   1. Cualquier paciente que desarrolle una complicación grave, como neumonía grave, sepsis clínica, meningitis que requiera cuidados intensivos.
   2. Los padres/tutores legales retiran el consentimiento.
   3. Pacientes que continuarán con diarrea por más de 7 días

   Manejo de los casos de retiro Los casos de retiro serán trasladados a sala general o UCI y se brindará el manejo adecuado de acuerdo a la práctica habitual del hospital. Se realizará un seguimiento regular y se registrará el resultado final de los niños.

   Los datos recopilados hasta el momento del retiro se incluirán para su análisis.

   Manejo después del cese de la diarrea (Fase de convalecencia/rehabilitación) Todos los pacientes después del cese de la diarrea y el control de otras infecciones asociadas serán transferidos a la unidad de rehabilitación nutricional (NRU) Serán manejados con dieta F100 de acuerdo a sus requerimientos. Los niños mayores recibirán alimentos semisólidos además de F100. Durante la estadía en NRU, los signos vitales y el peso corporal se medirán una vez por la mañana todos los días. La ingesta de alimentos se medirá en cada alimentación hasta que los niños permanezcan en NRU. A los siete días los pacientes serán dados de alta de la unidad de rehabilitación nutricional y serán seguidos durante los próximos quince días en su domicilio. Se les suministrará la dieta estándar según protocolo. Los trabajadores de la salud visitarán cada dos días y entrevistarán a la madre sobre cualquier enfermedad y la cantidad aproximada de dieta que consumió el niño. El trabajador de la salud llevará una balanza electrónica portátil con una precisión de 1 g y registrará el peso corporal del niño.

   Definición Fin del estudio (fago agudo)- El punto final del estudio se considerará cuando la diarrea se detenga o 7 días después del inicio de la SRO, lo que ocurra primero.

   Cese de la diarrea: se considerará que la diarrea ha cesado cuando se pasa la última deposición acuosa seguida de deposición blanda o formada y/o ausencia de deposición durante 12 horas.

   Hipopotasemia: la hipopotasemia se define como un nivel de potasio sérico <3,5 mmol/l. Persistencia de la hipopotasemia - Si el nivel de potasio sérico es <3,5 mmol/l al ingreso y se mantiene en ese nivel incluso después de 48 horas de tratamiento con SRO, se considerará persistencia de la hipopotasemia.

   Sobrehidratación: como no existen criterios estándar para definir la sobrehidratación, hemos desarrollado una definición de trabajo de sobrehidratación para este protocolo basada en informes de estudios anteriores y nuestra experiencia clínica. Se considerará sobrehidratación en un niño que tenga un aumento de peso superior al 5% del esperado después de la corrección de la deshidratación y/o al menos cualquiera de los siguientes signos:

   Desarrollo de edema periorbitario; Aumento de la frecuencia cardíaca (>160/min); Aumento de la frecuencia respiratoria (>60/min); {en ausencia de signos que sugieran neumonía (fiebre, anomalías en la radiografía de tórax, etc.)} Hipoglucemia: se definirá como glucosa en sangre £ 3 mmol/l

   Hiponatremia: se definirá como sodio sérico < 130 mmol/l

   Neumonía severa:

   Paciente de 6 m - 12 m

   - frecuencia respiratoria > 50/minuto con tórax en dibujo

   Paciente de 13 m - 60 m

   - frecuencia respiratoria > 40/minuto con tiraje torácico (directriz de la OMS)

   - 'Fracaso de SRO': si después de la aleatorización algún paciente necesita terapia de rehidratación I/V, se etiquetará como fallo de SRO.

   Organización del juicio

   Sitio del estudio: el estudio se realizará en la sala de estudio del Centro de Servicios Clínicos de ICDDR,B.

   Calendario de estudios - El período de estudios será de 2 años desde su inicio.

   Reclutamiento y capacitación del personal del estudio - Primer mes.

   Recopilación de datos: 23 meses (estimado en función de la asignación de camas por protocolo y la disponibilidad del paciente)

   Análisis de datos e informes - 3 meses

   VARIABLES DE RESULTADO

   Primario Duración del curso diarreico y producción de heces.

   Secundario

   1. Ingesta de calorías por día
   2. Aumento de peso diario
   3. Tiempo para alcanzar el 80 % del peso para la estatura IMPORTANCIA Si se descubre que las SRO que contienen almidón resistente a la amilasa reducen la gravedad de la diarrea y aumentan la recuperación en pacientes con enfermedad diarreica aguda en niños gravemente desnutridos, tendrá una gran importancia para la salud pública con respecto a una mejor manejo de casos para niños desnutridos con diarrea.