Solution de réhydratation orale contenant de l'amidon résistant à l'amylase chez les enfants souffrant de malnutrition sévère.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agit d'un essai clinique contrôlé randomisé.

Sujets

Critère d'intégration:

1. Antécédents de diarrhée aqueuse aiguë de moins de 72 heures.
2. Soit le sexe.
3. Âge - 6 mois à 60 mois
4. Déshydratation partielle ou sévère.
5. Poids pour Ht <70 % de la médiane NCHS : avec ou sans œdème.
6. Examen sur fond noir positif pour Vibrio cholerae.
7. Consentement donné par le patient ou son tuteur légal.

Critère d'exclusion:

1. Diarrhée sanglante.
2. Infection grave (par ex. pneumonie sévère, septicémie clinique, méningite).
3. Ceux qui ont reçu des antibiotiques/antimicrobiens pour la maladie actuelle Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon est calculée sur la base de la durée de la diarrhée de l'étude récemment achevée avec WHO-ORS vs ReSoMaL chez les enfants sévèrement malnutris souffrant de diarrhée (65±46 vs 61±45) . En s'attendant à une réduction de 35 % de la durée de la diarrhée avec le nouveau traitement proposé en considérant un niveau de signification de 5 % et une puissance de 80 %, la taille de l'échantillon dans chaque groupe est de 70. Considérant le poids des selles, avec référence de (poids des selles. 158±95 lorsqu'ils sont traités avec des SRO de l'OMS) chez les enfants sévèrement malnutris atteints de choléra, la taille de l'échantillon a été estimée à 65 dans chaque groupe, en s'attendant à une réduction de 30 % du poids des selles au cours des 24 premières heures avec le nouveau traitement et en considérant un niveau de 5 % de signification et 80% de puissance. Enfin, nous envisageons d'étudier 70 patients dans chaque groupe de traitement.

Randomisation

Après leur inscription à l'étude, les patients seront randomisés pour recevoir l'une des trois solutions suivantes :

1. SRO de l'OMS à base de glucose modifié
2. SRO de l'OMS au glucose modifié plus 50 g/L d'amidon résistant à l'amylase.
3. SRO à base de riz modifié

Étant donné qu'une proportion importante d'enfants pourrait présenter une ALRI, la randomisation sera stratifiée en deux strates :

1. Enfants avec ALRI

2. Enfants sans ALRI En conséquence, deux listes de randomisation seront préparées. La liste de randomisation sera préparée à l'aide d'une table aléatoire de bloc permuté de longueur variable.

   Informations de base

   Une anamnèse et un examen de base seront obtenus afin de :

   4déterminer l'éligibilité du sujet à l'inclusion dans l'étude ; 4collecter les données pertinentes avant de commencer l'étude.

   L'anamnèse et l'examen de base comprendront :

   4identification du patient ; 4a description des symptômes avant l'admission et leur durée ; 4le détail de tout traitement donné pour la maladie avant l'admission ; 4résultats de l'examen physique incluant l'état d'hydratation.

   Évaluation de la déshydratation Elle sera effectuée conformément aux directives modifiées de l'OMS utilisées dans l'ICDDR,B. (Annexe-III).

   Tests de laboratoire Après l'admission, le sang pour Hct, les protéines totales, le glucose et les électrolytes sériques seront envoyés avant le début de la SRO attribuée. Les électrolytes sériques seront répétés 24 et 48 heures après le début du traitement par SRO. Un échantillon de selles sera envoyé pour microscopie (y compris cryptosporidium et giardia) et une culture pour shigella, salmonelle, Vibrio cholerae et ELISA pour rotavirus sera effectuée. D'autres investigations pertinentes telles que la numération totale des globules blancs, la numération différentielle et la microscopie urinaire seront effectuées régulièrement. Une radiographie pulmonaire et/ou une hémoculture seront effectuées, si nécessaire.

   Pour tous les tests sanguins, 3 ml de sang seront prélevés dans une veine appropriée de la main.

   Estimation de l'amidon fécal et des AGCC Les excréments de 50 patients seront collectés dans des seaux. Les premières 24 h de matières fécales recueillies seront pesées et une aliquote sera prélevée et conservée à -20°C jusqu'à l'analyse des AGCC par HPLC. Les deuxième et troisième échantillons de selles seront prélevés à partir de 24-48 h et 48-72 h respectivement. Les matières fécales seront pesées et une aliquote sera stockée à -20oC pour la détermination des AGCC.

   L'amidon fécal sera mesuré par voie enzymatique avec un kit de dosage de l'amidon (Total Starch Assay Procedure, Megazyme, Warriewood, Australie).

   Prise en charge des cas (phase aiguë) Après la randomisation, les enfants seront traités selon le protocole standardisé de prise en charge des enfants sévèrement malnutris utilisé à l'hôpital ICDDR,B (2,12).

   Fluidothérapie (orale) L'évaluation de la déshydratation sera effectuée conformément aux directives de l'OMS modifiées dans notre dernier essai clinique multicentrique sur les SRO à osmolarité réduite chez l'adulte atteint de choléra et les enfants atteints de diarrhée aqueuse (17). Chez les enfants présentant une certaine déshydratation, le déficit hydrique sera corrigé avec la SRO attribuée à 10 ml/kg/heure pendant les deux premières heures, puis 5 ml/kg/heure jusqu'à ce que le déficit soit corrigé. De plus, les pertes de selles continues seront corrigées à 5-10 ml/kg/ après chaque selle liquide. Pour les patients qui purgent beaucoup, la prise de SRO sera ajustée en fonction de la perte de selles en cours. Le traitement par SRO sera poursuivi jusqu'à ce que la diarrhée ait cessé. La randomisation du patient, la prise de consentement et la collecte du rapport sur fond noir ne prendront pas plus de 20 minutes. S'ils sont retardés de plus de 20 minutes, les enfants se verront proposer une SRO à base de glucose et seront ensuite basculés vers la SRO attribuée. Enfants souffrant de déshydratation sévère, la réhydratation initiale sera effectuée avec un liquide IV (choléra salin ; Na 133 mmol/L, Cl 98 mmol/L, K 13 mmol/L et Acétate équivalent à HCO3 48 mmol/L) jusqu'à ce que le patient soit hors de choc ou disparition des signes de déshydratation sévère alors le reste de la réhydratation se fera comme pour la réhydratation chez les patients présentant une certaine déshydratation comme décrit ci-dessus.

   Contrôle d'infection

   En tant que pratique courante à l'hôpital ICDDR,B, les traitements antibiotiques pour les enfants de l'étude sont les suivants :

   Les enfants sans infection extra-intestinale apparente recevront de l'ampicilline Inj à 100 mg/kg/24 h en 4 doses fractionnées et Inj. gentamicine @ 5mg/kg/24h en 2 doses fractionnées pendant 5 jours. Les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures recevront Inj : ceftriaxone 75 mg/kg/24 h I/M ou I.V une dose quotidienne et Inj. gentamicine 5 mg/kg/24 h à diviser en 2 prises pendant 5 jours. Tous les patients recevront de l'érythromycine 50 mg/kg/24 h en 4 doses fractionnées pendant 3 jours. Les patients atteints de muguet buccal seront traités avec une suspension orale de nystacine 100 000 unités (1 ml) toutes les 6 heures jusqu'à guérison.

   Il sera conseillé aux mères de continuer à allaiter. Une alimentation supplémentaire avec le régime F100 sera administrée à raison de 10 ml/Kg/Nourriture toutes les deux heures pendant le jour 1 et augmentée lentement jusqu'à 150 Kcal/Kg/Jour sur 7 jours en fonction de la demande du patient. Si l'enfant a peu d'appétit, ou est faible, ou a une stomatite/glossite douloureuse, la nourriture sera introduite par sonde nasogastrique jusqu'à ce que le patient prenne une alimentation orale normale. En plus du F100, des aliments semi-solides (Riz, lentilles, légumes etc.) seront donnés aux enfants plus âgés pendant la phase de convalescence et de rééducation.

   Suppléments de vitamines et de minéraux (comme pratique hospitalière de routine à l'ICDDRB) Les enfants sans xérophtalmie et âgés de plus d'un an recevront 200 000 unités de vitamine A et les enfants de 6 à 12 mois recevront 100 000 unités à l'admission. Les enfants atteints de xérophtalmie recevront la même dose à l'admission, le 2e jour et à la sortie. L'acide folique 1,25 mg et le zinc élémentaire 2 mg/kg seront administrés pendant 15 jours. De plus, les enfants recevront des suppléments de multivitamines (1 ml contient du palmitate A 5000 UI, de la vitamine D 1000 UI, du chlorhydrate de thiamine 1,6 mg, de la riboflavine 1 mg, du chlorhydrate de pyridoxine 1 mg, du nicotinamide 10 mg, du D-pantothénate de calcium 5 mg, de l'acide ascorbique 50 mg). 1 ml deux fois par jour pendant 15 jours pendant 1 an. et au-delà et la moitié de la dose sera administrée aux nourrissons de moins de <1 an. de l'âge.

   L'hypoglycémie (glycémie <3 mmol/L) sera gérée avec 50 ml de glucose à 10 % par voie orale ou par sonde nasogastrique. L'hyponatrémie (sodium sérique, < 115 mmol/L avec ou sans symptômes sera prise en charge avec Inj. Nacl 3 % 12 ml/kg I/V lentement pendant 4 heures. Les enfants dont le sodium sérique est compris entre 115 et 125 présentant des symptômes seront traités avec du NaCl à 3 % en plus d'un traitement d'appoint, si nécessaire.

   Mesures Tous les apports (SRO, eau et nourriture) et les sorties (selles, urine et vomissements) seront mesurés toutes les 6 heures jusqu'à l'arrêt de la diarrhée ou jusqu'à 7 jours. Le poids corporel et les signes vitaux seront également mesurés toutes les 6 heures.

   Abandon de l'étude

   Raisons du retrait

   1. Tout patient développant une complication sévère telle qu'une pneumonie sévère, une septicémie clinique, une méningite nécessitant des soins intensifs.
   2. Les parents/tuteur légal retirent leur consentement.
   3. Patients qui continueront la diarrhée plus de 7 jours

   Prise en charge des cas de sevrage Les cas de sevrage seront transférés au service général ou aux soins intensifs et une prise en charge appropriée sera assurée conformément aux pratiques hospitalières de routine. Un suivi régulier sera effectué et le résultat final des enfants sera enregistré.

   Les données recueillies jusqu'au moment du retrait seront incluses pour analyse.

   Prise en charge après l'arrêt de la diarrhée (phase de convalescence/réhabilitation) Tous les patients après l'arrêt de la diarrhée et le contrôle d'autres infections associées seront transférés à l'unité de réadaptation nutritionnelle (NRU) Ils seront pris en charge avec le régime F100 en fonction de leurs besoins. Les enfants plus âgés recevront des aliments semi-solides en plus du F100. Pendant le séjour au NRU, les signes vitaux et le poids corporel seront mesurés une fois le matin tous les jours. L'apport alimentaire sera mesuré à chaque tétée jusqu'à ce que les enfants restent au NRU. Après sept jours, les patients sortiront de l'unité de réhabilitation nutritionnelle et seront suivis pendant quinze jours à domicile. Ils recevront une alimentation standard selon le protocole. Les agents de santé rendront visite tous les deux jours et interrogeront la mère sur toute maladie et sur la quantité approximative de nourriture consommée par l'enfant. L'agent de santé portera une balance électronique portable avec une précision de 1 g et enregistrera le poids corporel de l'enfant.

   Définition Fin de l'étude (phage aigu) - Le point final de l'étude sera pris en compte lorsque la diarrhée s'arrête ou 7 jours après le début de la SRO, selon la première éventualité.

   Cessation de la diarrhée - La diarrhée sera considérée comme arrêtée lorsque la dernière selle liquide est passée, suivie de selles molles ou formées et/ou d'aucune selle pendant 12 heures.

   Hypokaliémie - L'hypokaliémie est définie comme un taux de potassium sérique <3,5 mmol/l. Persistance de l'hypokaliémie - Si le taux de potassium sérique est <3,5 mmol/l à l'admission et qu'il reste à ce niveau même après 48 heures de traitement par SRO, cela sera considéré comme une persistance de l'hypokaliémie.

   Surhydratation - Comme il n'y a pas de critères standard pour définir la surhydratation, nous avons développé une définition de travail de la surhydratation pour ce protocole sur la base de rapports d'études antérieurs et de notre expérience clinique. Une surhydratation sera considérée chez un enfant qui a plus de 5% de gain de poids que prévu après correction de la déshydratation et/ou au moins l'un des signes suivants :

   Développement d'un œdème périorbitaire ; Augmentation de la fréquence cardiaque (>160/min) ; Augmentation de la fréquence respiratoire (>60/min) ; {en l'absence de signes évocateurs de pneumonie (fièvre, anomalies de la Rx, etc.)} Hypoglycémie - sera définie comme une glycémie £ 3 mmol/l

   Hyponatrémie - sera définie comme sodium sérique < 130 mmol/l

   Pneumonie grave :

   Patient âgé de 6 mois à 12 mois

   - fréquence respiratoire > 50/minute avec poitrine en dessin

   Patient âgé de 13 mois à 60 mois

   - fréquence respiratoire > 40/minute avec tirage sous-costal (WHO guideline)

   - « Échec du SRO » - Si, après la randomisation, un patient a besoin d'une thérapie de réhydratation I/V, il sera étiqueté comme un échec du SRO.

   Organisation du procès

   Site d'étude - L'étude se déroulera dans le service d'étude du Centre de services cliniques de l'ICDDR,B.

   Calendrier des études - La période d'études sera de 2 ans à partir du début.

   Recrutement et formation du personnel d'étude - Premier mois.

   Collecte des données - 23 mois (estimation sur la base de l'attribution des lits selon le protocole et de la disponibilité des patients)

   Analyse des données et reporting - 3 mois

   VARIABLES DE RÉSULTAT

   Primaire Durée de l'évolution diarrhéique et écoulement des selles.

   Secondaire

   1. Apport calorique par jour
   2. Gain de poids quotidien
   3. Il est temps d'atteindre 80 % du poids pour la taille SIGNIFICATION S'il s'avère que les SRO contenant de l'amidon résistant à l'amylase réduisent la gravité de la diarrhée et augmentent la récupération chez les patients atteints de maladies diarrhéiques aiguës chez les enfants sévèrement malnutris, cela aura une importance majeure pour la santé publique en ce qui concerne une meilleure prise en charge des enfants malnutris souffrant de diarrhée.