Prokalcitoninem řízená antibiotická terapie a hospitalizace u pacientů s infekcemi dolních cest dýchacích: Studie „ProHOSP“

Pozadí: Akutní infekce dolních cest dýchacích (LRTI), tj. akutní bronchitida a akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (AECOPD) a komunitní pneumonie (CAP), využívají důležité nemocniční zdroje a často zbytečné antibiotické (AB) léčebné kurzy. Ve čtyřech intervenčních studiích zahrnujících > 1200 pacientů jsme prokázali, že vedení prokalcitoninem (PCT) výrazně snižuje preskripci a dobu trvání AB. Aby se zjistila externí validita, bezpečnost a potenciál zlepšit alokaci zdrojů zdravotní péče, musí být provedena multicentrická intervenční studie non-inferiority.

Cíl: Porovnat strategii založenou na doporučených postupech založených na důkazech s PCT řízenou AB terapií u LRTI s ohledem na výsledek (kombinovaná míra selhání specifických pro onemocnění), využití AB a nemocničních zdrojů.

Design: Zkoušejícím iniciovaná kontrolovaná studie s otevřenou intervencí. Pacienti přijatí do nemocnice s LRTI budou zahrnuti a randomizováni v poměru 1:1 buď ke standardní léčbě, nebo k preskripci AB na základě PCT. Randomizace bude stratifikována podle centra (nemocnice) a typu LRTI (Akutní bronchitida/AECHOPD/CAP).

Prostředí: Fakultní nemocnice a kliniky terciární péče ze severozápadního a středního Švýcarska.

Pacienti: 18 let nebo starší, s LRTI v délce > 1 a < 28 dnů. Vyloučeni jsou pacienti bez informovaného souhlasu, nehovoří plynně německy, pravděpodobně nebudou vyhovovat, těžká imunosuprese, terminální stav, kdy se očekává smrt během současné hospitalizace, okamžitá potřeba intenzivní péče.

Koncové body:

• Primární: Riziko kombinovaného selhání specifického pro onemocnění po 30 dnech.
• Sekundární: expozice AB, vedlejší účinky AB, doba do léčby AB, rychlost a délka hospitalizace, doba do klinické stability, skóre aktivity onemocnění.

Koncové body budou hodnoceny na začátku, denně u hospitalizovaných pacientů a po 30 a 180 dnech strukturovanými telefonickými rozhovory nevidomými studenty medicíny.

Intervence: Zúčastnění lékaři obdrží doporučení založená na důkazech pro léčbu pacientů s LRTI. Pacienti s LRTI budou randomizováni podle pokynů PCT plus („skupina PCT“) oproti léčbě AB pouze podle pokynů („kontrolní skupina“). U pacientů randomizovaných do skupiny PCT bude použití AB víceméně nedoporučováno (< 0,1 nebo < 0,25 ug/l) nebo podporováno (> 0,5 nebo > 0,25 ug/l). Doporučuje se přehodnocení po 6 až 24 hodinách u pacientů, u kterých byla vysazena antibiotika se zhoršením nebo nezlepšením vitálních funkcí pomocí PCT (< 0,1 nebo < 0,25 ug/l). Během hospitalizace budou pacienti s léčbou AB přehodnoceni 3., 5. a 7. den a u pacientů randomizovaných do skupiny PCT se doporučuje ukončit léčbu AB na základě hladin PCT. U ambulantních pacientů léčených AB nebo propuštěných pacientů s AECHOCHP a CAP randomizovaných do skupiny PCT s nekomplikovaným průběhem bude doporučená délka léčby AB založena na poslední hladině PCT a bude následující: > 0,5 ug/l, 5 dní; > 0,25 ug/l, 3 dny; < 0,25 ug/l, stop AB.

Proměnné a měření: Centra musí postupně zařazovat všechny pacienty s LRTI. Budou shromažďovány výchozí údaje o anamnéze a klinických položkách, dalších diagnostických testech, komorbiditě, konečné předepsané léčbě a důvodech přijetí do nemocnice a pobytu. Po 3 měsících pilotní fáze/fáze proveditelnosti bude nábor na studium pokračovat od března 2007 do dubna 2008.

Hypotéza studie: PCT poradenství nebude horší s přinejhorším o 7,5 % vyšším kombinovaným selháním ve srovnání s praxí standardní péče se sníženým celkovým užíváním AB a počtem hospitalizací a délkou trvání, v tomto pořadí.

Analýzy: Tyto analýzy budou prováděny na základě zásady „intent-to-treat“ a „per-protocol“. S předpokládanou kombinovanou mírou selhání 15 % až 20 %, rozpětí non-inferiority 7,5 %, maximálně 5 % ztrát při sledování, hodnotě 5 % a síle 90 %, je celková velikost vzorku 806 α jednostranně na 1002.

Průběžné monitorování: Pravidelné hodnocení závažných nežádoucích příhod, kvality a integrity studie nezávislou komisí pro bezpečnost dat a monitorování. Předběžná analýza bezpečnosti a zaslepené hodnocení (tj. se sdruženými oběma rameny) diagnostické a prognostické přesnosti biomarkerů po 50 % přijatých pacientů.

Vedlejší projekty: Spolu s touto studií bude provedeno šest souvisejících projektů (včetně nákladové efektivity, ošetřovatelského a sociálního vlivu na hospitalizaci, prognostické hodnoty nových biomarkerů) s cílem synergie vědeckého úsilí.

Význam: Vzhledem k vysoké prevalenci a absorpci nemocničních zdrojů nabídne tato studie potenciál pro velká zlepšení v léčbě LRTI spolu s podstatným snížením nákladů na hospitalizaci a rezistence vůči AB.