Антибиотикотерапия под контролем прокальцитонина и госпитализация пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей: исследование «ProHOSP»

Актуальность: Острые инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), т. е. острый бронхит и обострения хронической обструктивной болезни легких (ОХОБЛ), а также внебольничная пневмония (ВП) требуют значительных ресурсов больницы и зачастую ненужных курсов лечения антибиотиками (АБ). В четырех интервенционных исследованиях с участием > 1200 пациентов мы продемонстрировали, что назначение прокальцитонина (ПКТ) заметно сокращает назначение и продолжительность АБ. Чтобы установить внешнюю валидность, безопасность и потенциал для улучшения распределения ресурсов здравоохранения, необходимо провести многоцентровое исследование не меньшей эффективности.

Цель: сравнить стратегию, основанную на рекомендациях, основанных на фактических данных, с АБ-терапией под контролем ПКТ при ИНДП в отношении исхода (совокупная частота неудач по конкретному заболеванию), использования АБ и ресурсов больницы.

Дизайн: контролируемое исследование, инициированное исследователем, с открытым вмешательством. Пациенты, госпитализированные с ИНДП, будут включены и рандомизированы 1:1 либо для стандартной терапии, либо для назначения АБ под контролем ПКТ. Рандомизация будет стратифицирована по центру (больнице) и типу ИНДП (острый бронхит/ОХОБЛ/ВП).

Место действия: Учебные больницы и клиники третичной медицинской помощи из северо-западной и центральной Швейцарии.

Пациенты: 18 лет и старше, с длительностью ИНДП > 1 и < 28 дней. Исключаются пациенты без информированного согласия, плохо владеющие немецким языком, маловероятно соблюдающие правила, тяжелая иммуносупрессия, терминальное состояние, при котором ожидается смерть во время текущей госпитализации, немедленная необходимость в интенсивной терапии.

Конечные точки:

• Первичный: риск комбинированного заболевания, связанного с определенным заболеванием, через 30 дней.
• Вторичные: воздействие АБ, побочные эффекты от АБ, время до лечения АБ, частота и продолжительность госпитализации, время до клинической стабильности, показатели активности заболевания.

Конечные точки будут оцениваться на исходном уровне, ежедневно у госпитализированных пациентов и через 30 и 180 дней с помощью структурированных телефонных интервью со слепыми студентами-медиками.

Вмешательство: врачи-участники получат основанные на фактических данных рекомендации по ведению пациентов с ИНДП. Пациенты с ИНДП будут рандомизированы в группы ПКТ плюс рекомендации («группа ПКТ») в сравнении с лечением только АБ в соответствии с рекомендациями («контрольная группа»). У пациентов, рандомизированных в группу ПКТ, использование АБ будет в той или иной степени не поощряться (< 0,1 или < 0,25 мкг/л) или поощряться (> 0,5 или > 0,25 мкг/л) соответственно. Рекомендуется повторная оценка через 6-24 часа у пациентов, у которых антибиотики не назначались при ухудшении или отсутствии улучшения основных показателей жизнедеятельности при ПКТ (< 0,1 или < 0,25 мкг/л). Во время госпитализации у пациентов, получающих лечение АБ, будет проведена повторная оценка на 3, 5 и 7 день, а у пациентов, рандомизированных в группу ПКТ, рекомендуется прекратить прием АБ на основании уровней ПКТ. У амбулаторных больных, получавших АБ, или выписанных больных с обострением ХОБЛ и ВП, рандомизированных в группу ПКТ с неосложненным течением, рекомендуемая продолжительность терапии АБ будет основываться на последнем уровне ПКТ и будет следующей: > 0,5 мкг/л, 5 дней; > 0,25 мкг/л, 3 дня; < 0,25 мкг/л, стоп AB.

Переменные и измерения: Центры должны последовательно регистрировать всех пациентов с ИНДП. Будут собраны исходные данные об истории болезни и клинических признаках, дополнительных диагностических тестах, сопутствующих заболеваниях, назначенном окончательном лечении и причинах госпитализации и пребывания в больнице. После 3-месячного пилотного этапа/этапа технико-экономического обоснования набор участников исследования продолжится с марта 2007 г. по апрель 2008 г.

Гипотеза исследования: Руководство по ПКТ будет не хуже, в худшем случае комбинированная частота неудач на 7,5% выше по сравнению со стандартной практикой лечения с уменьшенным общим использованием АБ, частотой и продолжительностью госпитализации, соответственно.

Анализы: они будут проводиться на основе намерения лечить и согласно протоколу. При предполагаемой комбинированной частоте отказов от 15% до 20%, пределе не меньшей эффективности 7,5%, максимум 5% потерь при последующем наблюдении, величине 5% и мощности 90%, общий размер выборки составляет 806 человек. α односторонний до 1002.

Промежуточный мониторинг: регулярный обзор серьезных нежелательных явлений, качества и целостности исследования независимым советом по безопасности данных и мониторингу. Промежуточный анализ безопасности и слепая оценка (т.е. с объединением обеих групп) диагностической и прогностической точности биомаркеров после 50% набранных пациентов.

Вспомогательные проекты: наряду с этим исследованием будут выполнены шесть связанных проектов (включая экономическую эффективность, уход и социальное влияние на госпитализацию, прогностическое значение новых биомаркеров) для синергии научных усилий.

Значимость: В связи с высокой распространенностью и поглощением больничных ресурсов, это исследование предлагает потенциал для значительных улучшений в лечении ИНДП, наряду со значительным снижением затрат на госпитализацию и резистентность к АБ.