Procalcitonine-geleide antibioticatherapie en ziekenhuisopname bij patiënten met lagere luchtweginfecties: de "ProHOSP" -studie

Achtergrond: Acute lagere luchtweginfecties (LLWI), d.w.z. acute bronchitis en acute exacerbaties van chronische obstructieve longziekte (AECOPD) en buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (CAP), maken gebruik van belangrijke ziekenhuismiddelen en vaak onnodige antibioticakuren (AB). We hebben in vier interventiestudies met> 1200 patiënten aangetoond dat procalcitonine (PCT) -begeleiding het AB-voorschrift en de duur aanzienlijk vermindert. Om de externe validiteit, veiligheid en het potentieel om de toewijzing van middelen voor de gezondheidszorg te verbeteren vast te stellen, moet een non-inferioriteitsinterventieonderzoek in meerdere centra worden uitgevoerd.

Doel: Een strategie gebaseerd op evidence-based richtlijnen vergelijken met PCT-geleide AB-therapie bij LLWI met betrekking tot uitkomst (gecombineerde ziektespecifieke faalpercentages), gebruik van AB en ziekenhuismiddelen.

Opzet: door een onderzoeker geïnitieerd, gecontroleerd onderzoek met een open interventie. Patiënten die met LLWI in het ziekenhuis worden opgenomen, worden opgenomen en 1:1 gerandomiseerd naar standaardbehandeling of naar het PCT-geleide voorschrift van AB. Randomisatie zal worden gestratificeerd per centrum (het ziekenhuis) en type LLWI (Acute bronchitis/AECOPD/CAP).

Omgeving: Academische ziekenhuizen en tertiaire zorgklinieken uit Noordwest- en Centraal-Zwitserland.

Patiënten: 18 jaar of ouder, met LLWI van > 1 en < 28 dagen. Uitgesloten zijn patiënten zonder geïnformeerde toestemming, niet vloeiend in het Duits, waarschijnlijk niet gehoorzamen, ernstige immunosuppressie, terminale aandoening waarbij overlijden wordt verwacht tijdens de huidige ziekenhuisopname, onmiddellijke behoefte aan intensieve zorg.

Eindpunten:

• Primair: risico op gecombineerd ziektespecifiek falen na 30 dagen.
• Secundair: AB-blootstelling, bijwerkingen van AB's, tijd tot AB-behandeling, snelheid en duur van ziekenhuisopname, tijd tot klinische stabiliteit, ziekteactiviteitsscores.

Eindpunten zullen worden beoordeeld bij baseline, dagelijks bij gehospitaliseerde patiënten en na 30 en 180 dagen door middel van gestructureerde telefonische interviews door geblindeerde geneeskundestudenten.

Interventie: Deelnemende artsen zullen evidence-based richtlijnen ontvangen voor de behandeling van patiënten met LRWI's. Patiënten met LLWI worden gerandomiseerd naar PCT plus richtlijnen ("PCT-groep") versus alleen op richtlijnen gebaseerde AB-behandeling ("controlegroep"). Bij patiënten gerandomiseerd naar de PCT-groep zal het gebruik van AB's respectievelijk min of meer ontmoedigd (< 0,1 of < 0,25 ug/L) of aangemoedigd (> 0,5 of > 0,25 ug/L) zijn. Een herevaluatie na 6 tot 24 uur bij patiënten bij wie geen antibiotica wordt gegeven met verslechtering of geen verbetering van de vitale functies met PCT (< 0,1 of < 0,25 ug/L) wordt aanbevolen. Tijdens ziekenhuisopname zullen patiënten met AB-behandeling opnieuw worden beoordeeld op dag 3, 5 en 7 en bij patiënten die zijn gerandomiseerd naar de PCT-groep wordt aanbevolen om AB te stoppen op basis van PCT-waarden. Bij met AB behandelde poliklinische patiënten of ontslagen patiënten met AECOPD en CAP gerandomiseerd naar de PCT-groep met ongecompliceerd beloop, zal de aanbevolen duur van AB-therapie gebaseerd zijn op het laatste PCT-niveau en zal als volgt zijn: > 0,5 ug/L, 5 dagen; > 0,25 µg/L, 3 dagen; < 0,25 µg/L, stop AB.

Variabelen en meting: Centra moeten alle patiënten met LLWI achtereenvolgens inschrijven. Basisgegevens over medische voorgeschiedenis en klinische items, aanvullende diagnostische tests, co-morbiditeit, uiteindelijk voorgeschreven behandeling en redenen voor ziekenhuisopname en -verblijf zullen worden verzameld. Na een pilot/haalbaarheidsfase van 3 maanden zal de studiewerving doorgaan van maart 2007 tot april 2008.

Onderzoekshypothese: PCT-begeleiding zal non-inferieur zijn met in het slechtste geval een 7,5% hoger gecombineerd faalpercentage in vergelijking met de standaardzorgpraktijk met respectievelijk een verminderd totaal AB-gebruik en ziekenhuisopnamepercentage en -duur.

Analyses: Deze worden uitgevoerd op basis van een intention-to-treat en een per-protocol principe. Met een verondersteld gecombineerd faalpercentage van 15% tot 20%, een non-inferioriteitsmarge van 7,5%, maximaal 5% verliezen voor follow-up, een waarde van 5% en power van 90%, is de totale steekproefomvang 806 α eenzijdig tot 1002.

Tussentijdse monitoring: Regelmatige beoordeling van ernstige ongewenste voorvallen, kwaliteit en integriteit van het onderzoek door een onafhankelijke dataveiligheids- en monitoringcommissie. Tussentijdse veiligheidsanalyse en geblindeerde beoordeling (d.w.z. met beide armen samengevoegd) van de diagnostische en prognostische nauwkeurigheid van biomarkers na 50% van de gerekruteerde patiënten.

Nevenprojecten: Naast deze studie zullen zes gerelateerde projecten worden uitgevoerd (waaronder kosteneffectiviteit, verpleegkundige en sociale invloed op ziekenhuisopname, prognostische waarde van nieuwe biomarkers) om wetenschappelijke inspanningen te synergiseren.

Belang: Vanwege de hoge prevalentie en absorptie van ziekenhuismiddelen, biedt deze studie het potentieel voor grote verbeteringen in het beheer van LLWI's, samen met een substantiële vermindering van ziekenhuisopnamekosten en AB-resistentie.