Prokalsitoniiniohjattu antibioottihoito ja sairaalahoito potilailla, joilla on alempien hengitysteiden infektioita: "ProHOSP"-tutkimus

Taustaa: Akuutit alahengitystieinfektiot (LRTI), eli akuutti keuhkoputkentulehdus ja kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (AECOPD) ja yhteisöstä hankitun keuhkokuumeen (CAP) pahenemisvaiheet, käyttävät tärkeitä sairaalaresursseja ja usein tarpeettomia antibioottihoitokursseja. Osoitimme neljässä interventiotutkimuksessa, joihin otettiin mukaan yli 1200 potilasta, että prokalsitoniini (PCT) -ohjaus lyhentää merkittävästi AB-reseptien määrää ja kestoa. Jotta voidaan varmistaa ulkoinen validiteetti, turvallisuus ja mahdollisuudet parantaa terveydenhuollon resurssien kohdentamista, on tehtävä non-inferiority-monikeskusinterventiokoe.

Tavoite: Vertaa näyttöön perustuviin ohjeisiin perustuvaa strategiaa PCT-ohjattuihin AB-hoitoon LRTI:ssä lopputuloksen (yhdistetyt sairauskohtaiset epäonnistumisprosentit), AB:n käytön ja sairaalaresurssien suhteen.

Suunnittelu: Tutkijan aloittama, kontrolloitu tutkimus avoimella interventiolla. Sairaalaan LRTI-potilaat otetaan mukaan ja satunnaistetaan 1:1 joko normaalihoitoon tai PCT-ohjatun AB-reseptin piiriin. Satunnaistaminen ositetaan keskuksen (sairaala) ja LRTI-tyypin mukaan (akuutti keuhkoputkentulehdus/AECOPD/CAP).

Asetus: Opetussairaaloiden ja korkea-asteen hoidon klinikat Luoteis- ja Keski-Sveitsistä.

Potilaat: 18-vuotiaat tai vanhemmat, LRTI:n kesto > 1 ja < 28 päivää. Poissuljettuina ovat potilaat, joilla ei ole tietoista suostumusta, eivät osaa sujuvasti saksaa, eivät todennäköisesti täytä vaatimuksia, vakava immuunivasteen heikkeneminen, terminaalinen tila, jossa kuoleman odotetaan tapahtuvan nykyisen sairaalahoidon aikana, välitön tehohoidon tarve.

Päätepisteet:

• Ensisijainen: Yhdistelmäsairausspesifisen epäonnistumisen riski 30 päivän kuluttua.
• Toissijainen: AB-altistus, AB:iden sivuvaikutukset, aika AB-hoitoon, sairaalahoidon nopeus ja kesto, kliiniseen vakauteen kuluva aika, taudin aktiivisuuspisteet.

Päätepisteet arvioidaan lähtötilanteessa, päivittäin sairaalassa olevilla potilailla ja 30 ja 180 päivän kuluttua sokeutuneiden lääketieteen opiskelijoiden strukturoiduilla puhelinhaastatteluilla.

Interventio: Osallistuvat lääkärit saavat näyttöön perustuvat ohjeet LRTI-potilaiden hoitoon. Potilaat, joilla on LRTI, satunnaistetaan PCT plus -ohjeisiin ("PCT-ryhmä") verrattuna vain ohjeiden mukaan ohjattuun AB-hoitoon ("kontrolliryhmä"). Potilailla, jotka on satunnaistettu PCT-ryhmään, AB:iden käyttöä ei suositella (< 0,1 tai < 0,25 ug/l) tai kannustetaan (> 0,5 tai > 0,25 ug/l). Uudelleenarviointia 6–24 tunnin kuluttua suositellaan potilaille, joilta antibioottien käyttö keskeytetään, kun elintoiminnot heikkenevät tai eivät parane PCT:n kanssa (< 0,1 tai < 0,25 ug/l). Sairaalahoidon aikana AB-hoitoa saaneet potilaat arvioidaan uudelleen päivinä 3, 5 ja 7, ja PCT-ryhmään satunnaistetuilla potilailla suositellaan AB-hoidon lopettamista PCT-tasojen perusteella. AB-hoidetuilla avohoidoilla tai kotiutetuilla potilailla, joilla on AECOPD ja CAP, jotka on satunnaistettu PCT-ryhmään ilman komplisoitumista, suositeltu AB-hoidon kesto perustuu viimeiseen PCT-tasoon ja on seuraava: > 0,5 ug/l, 5 päivää; > 0,25 ug/l, 3 päivää; < 0,25 ug/l, stop AB.

Muuttujat ja mittaukset: Keskusten on rekisteröitävä kaikki LRTI-potilaat peräkkäin. Kerätään perustiedot sairaushistoriasta ja kliinisistä kohteista, diagnostisista lisätesteistä, rinnakkaissairauksista, lopullisesta määrätystä hoidosta sekä sairaalahoidon ja oleskelun syistä. Kolmen kuukauden pilotti-/toteutettavuusvaiheen jälkeen tutkimusrekrytointi jatkuu maaliskuusta 2007 huhtikuuhun 2008.

Tutkimushypoteesi: PCT-ohjaus ei ole huonompi, ja pahimmillaan yhdistetty epäonnistumisprosentti on 7,5 % korkeampi verrattuna tavanomaiseen hoitokäytäntöön, jossa AB:n kokonaiskäyttö ja sairaalahoidon määrä ja kesto ovat vastaavasti pienempiä.

Analyysit: Nämä tehdään hoitoaikeen ja protokollakohtaisen periaatteen perusteella. Kun oletettu yhdistetty epäonnistumisaste on 15–20 %, non-inferiority margin 7,5 %, enintään 5 % häviöt seurantaan, arvo 5 % ja teho 90 %, kokonaisotoskoko on 806 α yksipuolinen 1002:een.

Väliaikainen seuranta: Riippumattoman tietoturva- ja seurantalautakunnan suorittama vakavien haittatapahtumien, tutkimuksen laadun ja eheyden säännöllinen tarkastelu. Biomarkkerien diagnostisen ja prognostisen tarkkuuden turvallisuusvälianalyysi ja sokkoarviointi (eli molempien käsivarsien ollessa yhdistettyinä) 50 %:lla rekrytoiduista potilaista.

Apuhankkeet: Tämän tutkimuksen ohella toteutetaan kuusi asiaan liittyvää hanketta (mukaan lukien kustannustehokkuus, hoitotyö ja sosiaalinen vaikutus sairaalahoitoon, uusien biomarkkerien ennustearvo) tieteellisten ponnistelujen synergistämiseksi.

Merkitys: Sairaalaresurssien suuren esiintyvyyden ja imeytymisen vuoksi tämä tutkimus tarjoaa potentiaalia suuriin parannuksiin LRTI:n hallinnassa sekä sairaalahoitokustannusten ja AB-resistenssin huomattavan alenemisen.