Terapia antibiótica guiada por procalcitonina y hospitalización en pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior: el estudio "ProHOSP"

Antecedentes: Las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior (IVRI), es decir, la bronquitis aguda y las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) y la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), emplean importantes recursos hospitalarios y, a menudo, cursos de tratamiento con antibióticos (AB) innecesarios. Demostramos en cuatro ensayos de intervención que inscribieron > 1200 pacientes que la guía de procalcitonina (PCT) reduce notablemente la prescripción y duración de AB. Para determinar la validez externa, la seguridad y el potencial para mejorar la asignación de recursos de atención médica, se debe realizar un ensayo de intervención multicéntrico de no inferioridad.

Objetivo: comparar una estrategia basada en pautas basadas en la evidencia con la terapia AB guiada por PCT en LRTI con respecto al resultado (tasas de falla específicas de la enfermedad combinadas), uso de AB y recursos hospitalarios.

Diseño: Ensayo controlado iniciado por el investigador con una intervención abierta. Los pacientes ingresados ​​con IVRI en el hospital se incluirán y se aleatorizarán 1:1 al tratamiento estándar oa la prescripción de AB guiada por PCT. La aleatorización se estratificará por centro (el hospital) y tipo de IVRI (Bronquitis aguda/EAEPOC/NAC).

Ámbito: Hospitales universitarios y clínicas de atención terciaria del noroeste y centro de Suiza.

Pacientes: 18 años o más, con IVRI de > 1 y < 28 días de duración. Se excluyen los pacientes sin consentimiento informado, que no hablan alemán con fluidez, es poco probable que cumplan, inmunosupresión grave, condición terminal en la que se espera que ocurra la muerte durante la hospitalización actual, necesidad inmediata de cuidados intensivos.

Puntos finales:

• Primario: riesgo de falla combinada específica de la enfermedad después de 30 días.
• Secundario: exposición a AB, efectos secundarios de los AB, tiempo hasta el tratamiento con AB, tasa y duración de la hospitalización, tiempo hasta la estabilidad clínica, puntuaciones de actividad de la enfermedad.

Los criterios de valoración se evaluarán al inicio del estudio, diariamente en pacientes hospitalizados y después de 30 y 180 días mediante entrevistas telefónicas estructuradas realizadas por estudiantes de medicina ciegos.

Intervención: Los médicos participantes recibirán pautas basadas en evidencia para el manejo de pacientes con LRTI. Los pacientes con LRTI serán asignados al azar a PCT más pautas ("grupo PCT") versus solo tratamiento AB guiado por pautas ("grupo de control"). En pacientes aleatorizados al grupo PCT, el uso de AB será más o menos desaconsejado (< 0,1 o < 0,25 ug/L) o recomendado (> 0,5 o > 0,25 ug/L), respectivamente. Se recomienda una reevaluación después de 6 a 24 horas en pacientes en los que se suspendieron los antibióticos con empeoramiento o no mejoría de los signos vitales con PCT (< 0,1 o < 0,25 ug/L). Durante la hospitalización, los pacientes con tratamiento AB serán reevaluados los días 3, 5 y 7 y en pacientes aleatorizados al grupo PCT se recomienda suspender AB en función de los niveles de PCT. En pacientes ambulatorios tratados con AB o pacientes dados de alta con AEPOC y NAC aleatorizados al grupo de PCT sin complicaciones, la duración recomendada de la terapia con AB se basará en el último nivel de PCT y será la siguiente: > 0,5 ug/L, 5 días; > 0,25 ug/L, 3 días; < 0,25 ug/L, parada AB.

Variables y medición: Los centros tienen que reclutar consecutivamente a todos los pacientes con IVRI. Se recogerán datos basales de historia clínica y elementos clínicos, pruebas diagnósticas complementarias, comorbilidad, tratamiento final prescrito y motivos de ingreso y estancia hospitalaria. Después de una fase piloto/de factibilidad de 3 meses, el reclutamiento del estudio continuará desde marzo de 2007 hasta abril de 2008.

Hipótesis del estudio: la guía PCT no será inferior con, en el peor de los casos, una tasa de falla combinada un 7,5 % más alta en comparación con la práctica de atención estándar con un uso total de AB y una tasa y duración de hospitalización reducidas, respectivamente.

Análisis: Estos se realizarán en base a un principio de intención de tratar y por protocolo. Con una tasa de falla combinada supuesta del 15 % al 20 %, un margen de no inferioridad del 7,5 %, un máximo del 5 % de pérdidas durante el seguimiento, un valor del 5 % y una potencia del 90 %, el tamaño total de la muestra es 806 α unilateral a 1002.

Supervisión provisional: revisión periódica de los eventos adversos graves, la calidad y la integridad del estudio por parte de una junta independiente de supervisión y seguridad de datos. Análisis intermedio de seguridad y evaluación ciega (es decir, con ambos brazos agrupados) de la precisión diagnóstica y pronóstica de los biomarcadores después del 50 % de los pacientes reclutados.

Proyectos auxiliares: Se llevarán a cabo seis proyectos relacionados junto con este estudio (incluidos la rentabilidad, la enfermería y la influencia social en la hospitalización, el valor pronóstico de nuevos biomarcadores) para crear sinergias entre los esfuerzos científicos.

Importancia: debido a la alta prevalencia y absorción de recursos hospitalarios, este estudio ofrecerá el potencial de grandes mejoras en el manejo de las IVRI, junto con una reducción sustancial en los costos de hospitalización y la resistencia a los AB.