Procalcitonin-veiledet antibiotikaterapi og sykehusinnleggelse hos pasienter med nedre luftveisinfeksjoner: "ProHOSP"-studien

Bakgrunn: Akutte nedre luftveisinfeksjoner (LRTI), det vil si akutt bronkitt og akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom (AECOPD), og samfunnservervet lungebetennelse (CAP), bruker viktige sykehusressurser og ofte unødvendige antibiotikabehandlingskurs (AB). Vi påviste i fire intervensjonsforsøk med innrullering av > 1200 pasienter at prokalsitonin (PCT)-veiledning markant reduserer AB-resept og varighet. For å fastslå den eksterne gyldigheten, sikkerheten og potensialet for å forbedre allokeringen av helsevesenets ressurser, må det gjøres en multisenterintervensjonsforsøk uten mindreverdighet.

Mål: Å sammenligne en strategi basert på evidensbaserte retningslinjer med PCT-veiledet AB-terapi i LRTI med hensyn til utfall (kombinert sykdomsspesifikk sviktfrekvens), bruk av AB og sykehusressurser.

Design: Etterforsker-initiert, kontrollert studie med åpen intervensjon. Pasienter innlagt med LRTI på sykehus vil bli inkludert og randomisert 1:1 enten til standardbehandling eller til PCT-veiledet resept av AB. Randomisering vil bli stratifisert etter senter (sykehuset) og type LRTI (akutt bronkitt/AECOPD/CAP).

Setting: Undervisning i sykehus og tertiærklinikker fra nordvestlige og sentrale Sveits.

Pasienter: 18 år eller eldre, med LRTI av > 1 og < 28 dagers varighet. Ekskludert er pasienter uten informert samtykke, ikke flytende i tysk, usannsynlig å overholde, alvorlig immunsuppresjon, terminal tilstand der døden forventes å inntreffe under den nåværende sykehusinnleggelsen, umiddelbar behov for intensivbehandling.

Endepunkter:

• Primær: Risiko for kombinert sykdomsspesifikk svikt etter 30 dager.
• Sekundær: AB-eksponering, bivirkninger fra ABs, tid til AB-behandling, hastighet og varighet av sykehusinnleggelse, tid til klinisk stabilitet, sykdomsaktivitetsscore.

Endepunkter vil bli vurdert ved baseline, daglig hos innlagte pasienter og etter 30 og 180 dager ved strukturerte telefonintervjuer av blindede medisinstudenter.

Intervensjon: Deltakende leger vil motta evidensbaserte retningslinjer for håndtering av pasienter med LRTI. Pasienter med LRTI vil bli randomisert til PCT pluss retningslinjer ("PCT-gruppe") versus kun retningslinjer-veiledet AB-behandling ("kontrollgruppe"). Hos pasienter randomisert til PCT-gruppen vil bruken av ABs bli mer eller mindre frarådet (< 0,1 eller < 0,25 ug/L) eller oppmuntret (> 0,5 eller > 0,25 ug/L), henholdsvis. En reevaluering etter 6 til 24 timer hos pasienter hvor antibiotika holdes tilbake med forverring eller ikke-forbedring av vitale tegn med PCT (< 0,1 eller < 0,25 ug/L) anbefales. Under innleggelse vil pasienter med AB-behandling bli revurdert på dag 3, 5 og 7 og hos pasienter randomisert til PCT-gruppen anbefales det å stoppe AB basert på PCT-nivåer. Hos AB-behandlede polikliniske eller utskrevne pasienter med AECOPD og CAP randomisert til PCT-gruppen med ukomplisert forløp, vil anbefalt varighet av AB-terapi være basert på siste PCT-nivå og vil være som følger: > 0,5 ug/L, 5 dager; > 0,25 ug/L, 3 dager; < 0,25 ug/L, stopp AB.

Variabler og måling: Sentrene må fortløpende registrere alle pasienter med LRTI. Grunndata om sykehistorie og kliniske elementer, tilleggsdiagnostiske tester, komorbiditet, endelig foreskrevet behandling og årsaker til sykehusinnleggelse og opphold vil bli samlet inn. Etter en pilot-/gjennomførbarhetsfase på 3 måneder, vil studierekruttering fortsette fra mars 2007 til april 2008.

Studiehypotese: PCT-veiledning vil være ikke-underordnet med i verste fall en 7,5 % høyere kombinert sviktfrekvens sammenlignet med standard behandlingspraksis med redusert total AB-bruk og henholdsvis sykehusinnleggelsesrate og -varighet.

Analyser: Disse vil bli gjort basert på et intention-to-treat og et per-protokoll prinsipp. Med en antatt kombinert feilprosent på 15 % til 20 %, en ikke-mindreverdighetsmargin på 7,5 %, maksimalt 5 % tap ved oppfølging, en verdi på 5 % og kraft på 90 %, er den totale prøvestørrelsen 806 α ensidig til 1002.

Midlertidig overvåking: Regelmessig gjennomgang av alvorlige uønskede hendelser, kvaliteten og integriteten til studien av et uavhengig datasikkerhets- og overvåkingsstyre. Sikkerhetsinterimanalyse og blindvurdering (dvs. med begge armer samlet) av den diagnostiske og prognostiske nøyaktigheten til biomarkører etter 50 % av pasientene rekruttert.

Hjelpeprosjekter: Seks relaterte prosjekter vil bli utført ved siden av denne studien (inkludert kostnadseffektivitet, sykepleie og sosial innflytelse på sykehusinnleggelse, prognostisk verdi av nye biomarkører) for å synergi vitenskapelig innsats.

Betydning: På grunn av den høye prevalensen og absorpsjonen av sykehusressurser, vil denne studien tilby potensialet for store forbedringer i håndteringen av LRTIer, sammen med betydelig reduksjon i sykehusinnleggelseskostnader og AB-resistens.