Antibioticoterapia Guiada por Procalcitonina e Hospitalização em Pacientes com Infecções do Trato Respiratório Inferior: O Estudo "ProHOSP"

Introdução: Infecções agudas do trato respiratório inferior (ITRI), ou seja, bronquite aguda e exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (AECOPD) e pneumonia adquirida na comunidade (PAC), empregam importantes recursos hospitalares e tratamentos frequentemente desnecessários com antibióticos (AB). Demonstramos em quatro ensaios de intervenção envolvendo > 1.200 pacientes que a orientação de procalcitonina (PCT) reduz acentuadamente a prescrição e a duração da AB. Para verificar a validade externa, segurança e potencial para melhorar a alocação de recursos de saúde, um estudo de intervenção multicêntrico de não inferioridade deve ser feito.

Objetivo: Comparar uma estratégia baseada em diretrizes baseadas em evidências com terapia AB guiada por PCT em ITRI em relação ao resultado (taxas de falha específicas de doenças combinadas), uso de AB e recursos hospitalares.

Desenho: Ensaio controlado iniciado pelo investigador com uma intervenção aberta. Os pacientes internados com ITRI no hospital serão incluídos e randomizados 1:1 para o tratamento padrão ou para a prescrição de AB guiada por PCT. A randomização será estratificada por centro (o hospital) e tipo de ITRI (bronquite aguda/AECOPD/PAC).

Localização: Hospitais de ensino e clínicas de cuidados terciários do noroeste e centro da Suíça.

Pacientes: 18 anos ou mais, com ITRI de > 1 e < 28 dias de duração. Excluídos estão os pacientes sem consentimento informado, não fluentes em alemão, improváveis ​​de obedecer, imunossupressão grave, condição terminal em que a morte é esperada durante a hospitalização atual, necessidade imediata de cuidados intensivos.

Pontos finais:

• Primária: Risco de falha específica da doença combinada após 30 dias.
• Secundário: exposição AB, efeitos colaterais de ABs, tempo para tratamento AB, taxa e duração da hospitalização, tempo para estabilidade clínica, escores de atividade da doença.

Os desfechos serão avaliados no início do estudo, diariamente em pacientes hospitalizados e após 30 e 180 dias por meio de entrevistas telefônicas estruturadas por estudantes de medicina cegos.

Intervenção: Os médicos participantes receberão diretrizes baseadas em evidências para o manejo de pacientes com ITRIs. Os pacientes com ITRI serão randomizados para PCT mais diretrizes ("grupo PCT") versus apenas tratamento AB guiado por diretrizes ("grupo controle"). Em pacientes randomizados para o grupo PCT, o uso de ABs será mais ou menos desencorajado (< 0,1 ou < 0,25 ug/L) ou encorajado (> 0,5 ou > 0,25 ug/L), respectivamente. Recomenda-se uma reavaliação após 6 a 24 horas em pacientes nos quais os antibióticos são suspensos com piora ou não melhora dos sinais vitais com PCT (< 0,1 ou < 0,25 ug/L). Durante a internação, os pacientes com tratamento AB serão reavaliados nos dias 3, 5 e 7 e em pacientes randomizados para o grupo PCT é recomendado interromper o AB com base nos níveis de PCT. Em pacientes ambulatoriais tratados com AB ou pacientes com alta de EADPOC e PAC randomizados para o grupo PCT com curso não complicado, a duração recomendada da terapia AB será baseada no último nível de PCT e será a seguinte: > 0,5 ug/L, 5 dias; > 0,25 ug/L, 3 dias; < 0,25 ug/L, pare AB.

Variáveis ​​e medição: Os centros devem inscrever consecutivamente todos os pacientes com ITRI. Serão coletados dados básicos sobre histórico médico e itens clínicos, testes diagnósticos adicionais, comorbidade, tratamento final prescrito e razões para internação e internação. Após uma fase piloto/viabilidade de 3 meses, o recrutamento do estudo continuará de março de 2007 a abril de 2008.

Hipótese do estudo: a orientação PCT será não inferior com, na pior das hipóteses, uma taxa de falha combinada 7,5% maior em comparação com a prática de cuidados padrão com um uso total AB reduzido e taxa e duração de hospitalização, respectivamente.

Análises: serão feitas com base na intenção de tratar e no princípio por protocolo. Com uma taxa de falha combinada assumida de 15% a 20%, uma margem de não inferioridade de 7,5%, um máximo de 5% de perdas no acompanhamento, um valor de 5% e poder de 90%, o tamanho total da amostra é de 806 α unilateral para 1002.

Monitoramento interino: Revisão regular de eventos adversos graves, qualidade e integridade do estudo por um conselho independente de monitoramento e segurança de dados. Análise interina de segurança e avaliação cega (ou seja, com ambos os braços agrupados) da precisão diagnóstica e prognóstica dos biomarcadores após 50% dos pacientes recrutados.

Projetos auxiliares: Seis projetos relacionados serão realizados paralelamente a este estudo (incluindo custo-efetividade, enfermagem e influência social na hospitalização, valor prognóstico de novos biomarcadores) para sinergizar os esforços científicos.

Significado: Devido à alta prevalência e absorção de recursos hospitalares, este estudo oferecerá potencial para grandes melhorias no manejo de ITRIs, juntamente com redução substancial nos custos de hospitalização e resistência à AB.