Procalcitonin-guidet antibiotikaterapi og hospitalsindlæggelse hos patienter med infektioner i de nedre luftveje: "ProHOSP"-undersøgelsen

Baggrund: Akutte nedre luftvejsinfektioner (LRTI), dvs. akut bronkitis og akutte eksacerbationer af kronisk obstruktiv lungesygdom (AECOPD) og samfundserhvervet lungebetændelse (CAP), anvender vigtige hospitalsressourcer og ofte unødvendige antibiotikabehandlingsforløb (AB). Vi påviste i fire interventionsforsøg, der indrullerede > 1200 patienter, at procalcitonin (PCT)-vejledning markant reducerer AB-ordination og varighed. For at fastslå den eksterne validitet, sikkerhed og potentiale for at forbedre allokeringen af ​​sundhedsressourcer, skal der udføres et non-inferiority multicenter interventionsforsøg.

Formål: At sammenligne en strategi baseret på evidensbaserede retningslinjer med PCT-guidet AB-terapi i LRTI med hensyn til udfald (kombineret sygdomsspecifikke fejlrater), brug af AB og hospitalsressourcer.

Design: Investigator-initieret, kontrolleret forsøg med en åben intervention. Patienter indlagt med LRTI på hospital vil blive inkluderet og randomiseret 1:1 enten til standardbehandling eller til PCT-guidet ordination af AB. Randomisering vil blive stratificeret efter center (hospitalet) og type LRTI (akut bronkitis/AECOPD/CAP).

Ramm: Undervisning på hospitaler og tertiære klinikker fra det nordvestlige og centrale Schweiz.

Patienter: 18 år eller ældre, med LRTI af > 1 og < 28 dages varighed. Udelukket er patienter uden informeret samtykke, ikke taler flydende tysk, usandsynligt at overholde, alvorlig immunsuppression, terminal tilstand, hvor døden forventes at indtræffe under den aktuelle hospitalsindlæggelse, øjeblikkeligt behov for intensiv behandling.

Slutpunkter:

• Primær: Risiko for kombineret sygdomsspecifikt svigt efter 30 dage.
• Sekundær: AB-eksponering, bivirkninger fra AB'er, tid til AB-behandling, hastighed og varighed af indlæggelse, tid til klinisk stabilitet, sygdomsaktivitetsscore.

Endpoints vil blive vurderet ved baseline, dagligt hos indlagte patienter og efter 30 og 180 dage ved strukturerede telefoninterviews af blindede medicinstuderende.

Intervention: Deltagende læger vil modtage evidensbaserede retningslinjer for håndtering af patienter med LRTI'er. Patienter med LRTI vil blive randomiseret til PCT plus retningslinjer ("PCT-gruppe") versus kun guidelines-guidet AB-behandling ("kontrolgruppe"). Hos patienter randomiseret til PCT-gruppen vil brugen af ​​AB'er være mere eller mindre frarådet (< 0,1 eller < 0,25 ug/L) eller opmuntret (> 0,5 eller > 0,25 ug/L). En reevaluering efter 6 til 24 timer hos patienter, hvor antibiotika tilbageholdes med forværring eller ikke-forbedring af vitale tegn med PCT (< 0,1 eller < 0,25 ug/L) anbefales. Under indlæggelsen vil patienter med AB-behandling blive revurderet på dag 3, 5 og 7, og hos patienter randomiseret til PCT-gruppen anbefales det at stoppe AB baseret på PCT-niveauer. Hos AB-behandlede ambulante patienter eller udskrevne patienter med AECOPD og CAP randomiseret til PCT-gruppen med ukompliceret forløb, vil den anbefalede varighed af AB-terapi være baseret på det sidste PCT-niveau og vil være som følger: > 0,5 ug/L, 5 dage; > 0,25 ug/L, 3 dage; < 0,25 ug/L, stop AB.

Variabler og måling: Centrene skal indskrive alle patienter med LRTI fortløbende. Baselinedata om sygehistorie og kliniske emner, yderligere diagnostiske tests, komorbiditet, endelig ordineret behandling og årsager til hospitalsindlæggelse og -ophold vil blive indsamlet. Efter en pilot-/gennemførlighedsfase på 3 måneder vil rekruttering af studier fortsætte fra marts 2007 til april 2008.

Undersøgelseshypotese: PCT-vejledning vil være non-inferior med i værste fald en 7,5 % højere kombineret fejlrate sammenlignet med standardbehandlingspraksis med en reduceret total AB-brug og henholdsvis hospitalsindlæggelsesrate og -varighed.

Analyser: Disse vil blive udført ud fra en intention-to-treat og et per-protokol princip. Med en antaget kombineret fejlrate på 15 % til 20 %, en non-inferiority margin på 7,5 %, maksimalt 5 % tab til opfølgning, en værdi på 5 % og kraft på 90 %, er den samlede stikprøvestørrelse 806 α ensidig til 1002.

Midlertidig overvågning: Regelmæssig gennemgang af alvorlige uønskede hændelser, kvaliteten og integriteten af ​​undersøgelsen af ​​et uafhængigt datasikkerheds- og overvågningsudvalg. Sikkerhedsinterimanalyse og blindet vurdering (dvs. med begge arme samlet) af den diagnostiske og prognostiske nøjagtighed af biomarkører efter 50 % af patienterne rekrutteret.

Hjælpeprojekter: Seks relaterede projekter vil blive udført sideløbende med denne undersøgelse (herunder omkostningseffektivitet, sygepleje og social indflydelse på hospitalsindlæggelse, prognostisk værdi af nye biomarkører) for at synergi videnskabelig indsats.

Betydning: På grund af den høje udbredelse og absorption af hospitalsressourcer, vil denne undersøgelse tilbyde potentiale for store forbedringer i håndteringen af ​​LRTI'er sammen med væsentlig reduktion i hospitalsindlæggelsesomkostninger og AB-resistens.