Antybiotykoterapia sterowana prokalcytoniną i hospitalizacja u pacjentów z zakażeniami dolnych dróg oddechowych: badanie „ProHOSP”

Wstęp: Ostre infekcje dolnych dróg oddechowych (LRTI), tj. ostre zapalenie oskrzeli i ostre zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (AECOPD) oraz pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP), wymagają znacznych zasobów szpitalnych i często niepotrzebnych kursów antybiotykoterapii (AB). W czterech badaniach interwencyjnych obejmujących ponad 1200 pacjentów wykazaliśmy, że kierowanie prokalcytoniną (PCT) znacząco skraca przepisywanie AB i czas jego trwania. Aby ustalić zewnętrzną trafność, bezpieczeństwo i potencjał poprawy alokacji zasobów opieki zdrowotnej, należy przeprowadzić wieloośrodkową próbę interwencyjną non-inferiority.

Cel: Porównanie strategii opartej na wytycznych opartych na dowodach z terapią AB kierowaną PCT w LRTI pod względem wyniku (łączny odsetek niepowodzeń specyficznych dla choroby), wykorzystania AB i zasobów szpitalnych.

Projekt: zainicjowane przez badacza, kontrolowane badanie z otwartą interwencją. Pacjenci przyjęci do szpitala z LRTI zostaną włączeni i przydzieleni losowo w stosunku 1:1 albo do leczenia standardowego, albo do grupy AB sterowanej przez PCT. Randomizacja zostanie podzielona na warstwy według ośrodka (szpitala) i typu LRTI (ostre zapalenie oskrzeli/AECOPD/CAP).

Otoczenie: Szpitale dydaktyczne i kliniki trzeciego stopnia z północno-zachodniej i środkowej Szwajcarii.

Pacjenci: 18 lat lub starsi, z LRTI > 1 i < 28 dni. Wykluczeni są pacjenci bez świadomej zgody, nie władający biegle językiem niemieckim, mało prawdopodobne, aby podporządkowali się, ciężka immunosupresja, stan terminalny, w którym można spodziewać się śmierci podczas obecnej hospitalizacji, pilna potrzeba intensywnej terapii.

Punkty końcowe:

• Pierwszorzędowe: ryzyko złożonego niepowodzenia specyficznego dla choroby po 30 dniach.
• Wtórne: ekspozycja na AB, skutki uboczne AB, czas do leczenia AB, częstość i czas trwania hospitalizacji, czas do stabilizacji klinicznej, wyniki aktywności choroby.

Punkty końcowe będą oceniane na początku badania, codziennie u hospitalizowanych pacjentów oraz po 30 i 180 dniach za pomocą ustrukturyzowanych wywiadów telefonicznych przeprowadzanych przez zaślepionych studentów medycyny.

Interwencja: Lekarze biorący udział w badaniu otrzymają oparte na dowodach wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami z LRTI. Pacjenci z LRTI zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej wytyczne PCT plus („grupa PCT”) w porównaniu z leczeniem wyłącznie AB zgodnie z wytycznymi („grupa kontrolna”). U pacjentów losowo przydzielonych do grupy PCT stosowanie AB będzie mniej lub bardziej odradzane (< 0,1 lub < 0,25 ug/l) lub zachęcane (> 0,5 lub > 0,25 ug/l). Zaleca się ponowną ocenę po 6 do 24 godzinach u pacjentów, u których odstawiono antybiotyki w przypadku pogorszenia lub braku poprawy parametrów życiowych z PCT (< 0,1 lub < 0,25 ug/l). Podczas hospitalizacji pacjenci leczeni AB będą ponownie oceniani w 3, 5 i 7 dniu, a u pacjentów losowo przydzielonych do grupy PCT zaleca się przerwanie AB na podstawie poziomu PCT. U pacjentów leczonych AB w trybie ambulatoryjnym lub wypisanych z AECOPD i CAP przydzielonych losowo do grupy PCT z przebiegiem niepowikłanym zalecany czas trwania terapii AB będzie oparty na ostatnim stężeniu PCT i będzie wynosił: > 0,5 ug/l, 5 dni; > 0,25 ug/l, 3 dni; < 0,25 ug/l, stop AB.

Zmienne i pomiary: Ośrodki muszą kolejno rejestrować wszystkich pacjentów z LRTI. Zostaną zebrane podstawowe dane dotyczące historii medycznej i elementów klinicznych, dodatkowych badań diagnostycznych, współzachorowalności, ostatecznego przepisanego leczenia oraz przyczyn przyjęcia do szpitala i pobytu w szpitalu. Po 3-miesięcznej fazie pilotażowej/wykonalności rekrutacja na studia będzie kontynuowana od marca 2007 do kwietnia 2008.

Hipoteza badawcza: Wytyczne dotyczące PCT będą nie gorsze, a łączny wskaźnik niepowodzeń będzie w najgorszym przypadku wyższy o 7,5% w porównaniu ze standardową praktyką terapeutyczną przy odpowiednio zmniejszonym całkowitym zużyciu AB oraz wskaźniku hospitalizacji i czasie trwania.

Analizy: Zostaną one wykonane w oparciu o zasadę zamiaru leczenia i zgodnie z protokołem. Przy założonym łącznym wskaźniku niepowodzeń wynoszącym od 15% do 20%, marginesie równoważności wynoszącym 7,5%, maksymalnie 5% strat do obserwacji, wartości 5% i mocy 90%, całkowita wielkość próby wynosi 806 α jednostronny do 1002.

Tymczasowe monitorowanie: Regularna ocena poważnych zdarzeń niepożądanych, jakości i integralności badania przez niezależną radę ds. bezpieczeństwa danych i monitorowania. Tymczasowa analiza bezpieczeństwa i zaślepiona ocena (tj. z połączonymi ramionami) diagnostycznej i prognostycznej dokładności biomarkerów po 50% zrekrutowanych pacjentów.

Projekty pomocnicze: Równolegle z tym badaniem zostanie zrealizowanych sześć powiązanych projektów (w tym efektywność kosztowa, wpływ pielęgniarski i społeczny na hospitalizację, wartość prognostyczna nowych biomarkerów) w celu synergii wysiłków naukowych.

Znaczenie: Ze względu na dużą częstość występowania i absorpcję zasobów szpitalnych, badanie to zaoferuje możliwość znacznej poprawy w leczeniu LRTI, wraz ze znaczną redukcją kosztów hospitalizacji i oporności na antybiotyki.