Procalcitonin guidad antibiotikaterapi och sjukhusvistelse hos patienter med nedre luftvägsinfektioner: "ProHOSP"-studien

Bakgrund: Akuta nedre luftvägsinfektioner (LRTI), d.v.s. akut bronkit och akuta exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom (AECOPD) och community-acquired pneumonia (CAP), använder viktiga sjukhusresurser och ofta onödiga antibiotikabehandlingskurser (AB). Vi visade i fyra interventionsstudier som registrerade > 1200 patienter att prokalcitonin (PCT)-vägledning markant minskar AB-förskrivning och varaktighet. För att fastställa den externa giltigheten, säkerheten och potentialen för att förbättra allokeringen av hälso- och sjukvårdsresurser måste ett multicenterinterventionsförsök göras utan underlägsenhet.

Syfte: Att jämföra en strategi baserad på evidensbaserade riktlinjer med PCT-vägledd AB-terapi i LRTI med avseende på utfall (kombinerad sjukdomsspecifik misslyckandefrekvens), användning av AB och sjukhusresurser.

Design: Utredarinitierad, kontrollerad studie med öppen intervention. Patienter som tas in med LRTI på sjukhus kommer att inkluderas och randomiseras 1:1 antingen till standardbehandling eller till PCT-vägledd ordination av AB. Randomisering kommer att stratifieras efter centrum (sjukhuset) och typ av LRTI (akut bronkit/AECOPD/CAP).

Inställning: Undervisar sjukhus och tertiärvårdskliniker från nordvästra och centrala Schweiz.

Patienter: 18 år eller äldre, med LRTI av > 1 och < 28 dagar. Uteslutna är patienter utan informerat samtycke, inte behärskar tyska flytande, sannolikt inte kommer att följa, allvarlig immunsuppression, terminalt tillstånd där döden förväntas inträffa under pågående sjukhusvistelse, omedelbart behov av intensivvård.

Slutpunkter:

• Primär: Risk för kombinerad sjukdomsspecifik misslyckande efter 30 dagar.
• Sekundärt: AB exponering, biverkningar från ABs, tid till AB-behandling, hastighet och varaktighet av sjukhusvistelse, tid till klinisk stabilitet, sjukdomsaktivitetspoäng.

Endpoints kommer att bedömas vid baslinjen, dagligen hos inlagda patienter och efter 30 och 180 dagar genom strukturerade telefonintervjuer av blinda läkarstudenter.

Intervention: Deltagande läkare kommer att få evidensbaserade riktlinjer för hantering av patienter med LRTI. Patienter med LRTI kommer att randomiseras till PCT plus riktlinjer ("PCT-grupp") kontra endast riktlinjer-vägledd AB-behandling ("kontrollgrupp"). Hos patienter randomiserade till PCT-gruppen kommer användningen av ABs att vara mer eller mindre avskräckt (< 0,1 eller < 0,25 ug/L) eller uppmuntras (> 0,5 respektive > 0,25 ug/L). En ny utvärdering efter 6 till 24 timmar hos patienter hos vilka antibiotika hålls in med försämring eller icke-förbättring av vitala tecken med PCT (< 0,1 eller < 0,25 ug/L) rekommenderas. Under sjukhusvistelse kommer patienter med AB-behandling att omvärderas dag 3, 5 och 7 och hos patienter randomiserade till PCT-gruppen rekommenderas att stoppa AB baserat på PCT-nivåer. Hos AB-behandlade öppenvårdspatienter eller utskrivna patienter med AECOPD och CAP randomiserade till PCT-gruppen med okomplicerat förlopp, kommer den rekommenderade varaktigheten av AB-terapin att baseras på den sista PCT-nivån och kommer att vara enligt följande: > 0,5 ug/L, 5 dagar; > 0,25 ug/L, 3 dagar; < 0,25 ug/L, stopp AB.

Variabler och mätning: Centern måste registrera alla patienter med LRTI i följd. Baslinjedata om sjukdomshistoria och kliniska föremål, ytterligare diagnostiska tester, samsjuklighet, slutlig ordinerad behandling och orsaker till sjukhusinläggning och vistelse kommer att samlas in. Efter en pilot-/förbarhetsfas på 3 månader kommer rekryteringen av studier att fortsätta från mars 2007 till april 2008.

Studiehypotes: PCT-vägledning kommer att vara icke-sämre med i värsta fall en 7,5 % högre kombinerad misslyckandefrekvens jämfört med standardvårdspraxis med en reducerad total AB-användning och sjukhusvistelse respektive varaktighet.

Analyser: Dessa kommer att göras utifrån en intention-to-treat och en per-protokoll-princip. Med en antagen kombinerad felfrekvens på 15 % till 20 %, en non-inferiority-marginal på 7,5 %, maximalt 5 % förluster vid uppföljning, ett värde på 5 % och kraft på 90 %, är den totala urvalsstorleken 806 α ensidigt till 1002.

Interimsövervakning: Regelbunden granskning av allvarliga biverkningar, studiens kvalitet och integritet av en oberoende styrelse för datasäkerhet och övervakning. Säkerhetsinterimsanalys och blind bedömning (dvs med båda armarna samlade) av den diagnostiska och prognostiska noggrannheten för biomarkörer efter 50 % av patienterna som rekryterats.

Sidoprojekt: Sex relaterade projekt kommer att utföras vid sidan av denna studie (inklusive kostnadseffektivitet, omvårdnad och social påverkan på sjukhusvistelse, prognostiskt värde av nya biomarkörer) för att skapa synergier mellan vetenskapliga ansträngningar.

Betydelse: På grund av den höga prevalensen och absorptionen av sjukhusresurser kommer denna studie att erbjuda potentialen för stora förbättringar i hanteringen av LRTI, tillsammans med avsevärd minskning av sjukhusvårdskostnader och AB-resistens.