Prokalcitonin által irányított antibiotikum terápia és kórházi kezelés alsó légúti fertőzésben szenvedő betegeknél: A "ProHOSP" tanulmány

Háttér: Az akut alsó légúti fertőzések (LRTI), azaz az akut hörghurut és a krónikus obstruktív tüdőbetegség (AECOPD) akut exacerbációi, valamint a közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) jelentős kórházi erőforrásokat és gyakran szükségtelen antibiotikum (AB) kezelést igényelnek. Négy, több mint 1200 beteg bevonásával végzett intervenciós vizsgálatban kimutattuk, hogy a prokalcitonin (PCT) irányítása jelentősen csökkenti az AB felírását és időtartamát. A külső érvényesség, a biztonság és az egészségügyi erőforrások elosztásának javítási lehetőségeinek megállapítása érdekében egy non-inferiority multicenter beavatkozási vizsgálatot kell végezni.

Cél: Egy bizonyítékokon alapuló irányelveken alapuló stratégia összehasonlítása a PCT-vezérelt AB-terápiával az LRTI-ben az eredmény (kombinált betegség-specifikus kudarc arány), az AB-felhasználás és a kórházi erőforrások tekintetében.

Tervezés: Nyomozó által kezdeményezett, ellenőrzött vizsgálat nyílt beavatkozással. Az LRTI-vel kórházba felvett betegeket 1:1 arányban véletlenszerűen besorolják a standard kezelésbe vagy az AB PCT által vezérelt receptjébe. A randomizációt a központ (kórház) és az LRTI típusa (akut bronchitis/AECOPD/CAP) szerint csoportosítják.

Helyszín: Kórházak és felsőfokú ellátási klinikák oktatása Svájc északnyugati és középső részén.

Betegek: 18 éves vagy idősebb, LRTI > 1 és < 28 nap. Nem tartoznak bele a tájékozott beleegyezés nélküli, németül folyékonyan nem beszélő, nem valószínű, hogy megfelelnek a betegeknek, súlyos immunszuppressziós állapotok, olyan terminális állapotok, amikor a jelenlegi kórházi kezelés során halál várható, azonnali intenzív ellátás szükséges.

Végpontok:

• Elsődleges: Kombinált betegség-specifikus kudarc kockázata 30 nap után.
• Másodlagos: AB-expozíció, az AB-k mellékhatásai, az AB-kezelésig eltelt idő, a kórházi kezelés gyakorisága és időtartama, a klinikai stabilitásig eltelt idő, a betegség aktivitási pontszámai.

A végpontokat a kiinduláskor, a kórházi betegeknél naponta, majd 30 és 180 nap elteltével strukturált telefonos interjúkkal értékelik a vak orvostanhallgatók.

Beavatkozás: A részt vevő orvosok bizonyítékokon alapuló iránymutatásokat kapnak az LRTI-s betegek kezeléséhez. Az LRTI-ben szenvedő betegeket a PCT plusz iránymutatások ("PCT csoport") csoportjába sorolják, szemben a csak irányelvek által vezérelt AB kezeléssel ("kontrollcsoport"). A PCT-csoportba randomizált betegeknél az AB-k használata többé-kevésbé ellentmondásos (< 0,1 vagy < 0,25 ug/l), illetve bátorított (> 0,5 vagy > 0,25 ug/L). Javasoljuk, hogy 6-24 óra elteltével ismételten értékeljék azokat a betegeket, akiknél az antibiotikum-kezelést felfüggesztik az életfunkciók romlása vagy nem javulása miatt PCT-vel (< 0,1 vagy < 0,25 ug/l). A kórházi kezelés során az AB-kezelésben részesülő betegeket a 3., 5. és 7. napon újraértékelik, és a PCT-csoportba randomizált betegeknél a PCT-szintek alapján javasolt az AB abbahagyása. AB-kezelt ambuláns vagy elbocsátott AECOPD-ben és CAP-ban szenvedő betegeknél, akiket a PCT-csoportba randomizáltak, szövődménymentes lefolyású, az AB-terápia javasolt időtartama az utolsó PCT-szinten alapul, és a következő lesz: > 0,5 ug/L, 5 nap; > 0,25 ug/l, 3 nap; < 0,25 ug/L, stop AB.

Változók és mérés: A központoknak egymás után be kell vonniuk minden LRTI-ben szenvedő beteget. A kórelőzmény és a klinikai adatok, a további diagnosztikai vizsgálatok, a társbetegségek, a végső előírt kezelés, valamint a kórházi felvétel és tartózkodás okaira vonatkozó alapadatokat gyűjtik. A 3 hónapos kísérleti/megvalósíthatósági szakasz után a tanulmányok toborzása 2007 márciusától 2008 áprilisáig folytatódik.

A tanulmány hipotézise: A PCT útmutatása nem lesz rosszabb, és a legrosszabb esetben 7,5%-kal magasabb a kombinált kudarc aránya, mint a szokásos gondozási gyakorlatban, ahol a teljes AB-használat és a kórházi kezelés aránya és időtartama csökken.

Elemzések: Ezeket a kezelési szándék és a protokollonkénti elv alapján kell elvégezni. 15% és 20% közötti feltételezett kombinált meghibásodási arány mellett 7,5% nem alsóbbrendűségi ráta, legfeljebb 5% nyomon követési veszteség, 5% érték és 90% teljesítmény, a teljes mintaméret 806 α egyoldalú 1002-hez.

Időközi monitoring: A súlyos nemkívánatos események, a vizsgálat minőségének és integritásának rendszeres felülvizsgálata független adatbiztonsági és ellenőrző testület által. A biomarkerek diagnosztikai és prognosztikai pontosságának biztonsági időközi elemzése és vak értékelése (vagyis mindkét kar összevonásával) a toborzott betegek 50%-a után.

Kiegészítő projektek: E tanulmány mellett hat kapcsolódó projektet hajtanak végre (beleértve a költséghatékonyságot, az ápolást és a kórházi kezelésre gyakorolt ​​társadalmi hatást, az új biomarkerek prognosztikai értékét) a tudományos erőfeszítések szinergizálása érdekében.

Jelentősége: A kórházi források nagy prevalenciája és felszívódása miatt ez a tanulmány lehetőséget kínál az LRTI-k kezelésének jelentős javítására, valamint a kórházi kezelési költségek és az AB-rezisztencia jelentős csökkentésére.