Antibiothérapie guidée par la procalcitonine et hospitalisation chez les patients atteints d'infections des voies respiratoires inférieures : l'étude « ProHOSP »

Contexte : Les infections aiguës des voies respiratoires inférieures (IVRI), c'est-à-dire la bronchite aiguë et les exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPAMPOC) et la pneumonie communautaire (PAC), emploient d'importantes ressources hospitalières et des traitements antibiotiques (AB) souvent inutiles. Nous avons démontré dans quatre essais d'intervention portant sur plus de 1 200 patients que les conseils sur la procalcitonine (PCT) réduisaient considérablement la prescription et la durée des AB. Pour vérifier la validité externe, la sécurité et le potentiel d'amélioration de l'allocation des ressources de soins de santé, un essai d'intervention multicentrique de non-infériorité doit être réalisé.

Objectif : Comparer une stratégie basée sur des lignes directrices fondées sur des données probantes avec la thérapie AB guidée par PCT dans les IVRI en ce qui concerne les résultats (taux d'échec combinés spécifiques à la maladie), l'utilisation des AB et des ressources hospitalières.

Conception : Essai contrôlé initié par l'investigateur avec une intervention ouverte. Les patients admis à l'hôpital avec IVRI seront inclus et randomisés 1:1 soit vers la prise en charge standard soit vers la prescription d'AB guidée par PCT. La randomisation sera stratifiée par centre (l'hôpital) et type d'IVRI (bronchite aiguë/AMPOC/PAC).

Contexte : Hôpitaux universitaires et cliniques de soins tertiaires du nord-ouest et du centre de la Suisse.

Patients : 18 ans ou plus, avec une IVRI d'une durée > 1 et < 28 jours. Sont exclus les patients sans consentement éclairé, ne parlant pas couramment l'allemand, peu susceptibles de se conformer, immunosuppression sévère, état terminal où la mort est attendue pendant l'hospitalisation en cours, besoin immédiat de soins intensifs.

Points de terminaison :

• Primaire : risque d'échec combiné spécifique à la maladie après 30 jours.
• Secondaire : exposition à l'AB, effets secondaires des AB, délai de traitement de l'AB, taux et durée d'hospitalisation, délai de stabilité clinique, scores d'activité de la maladie.

Les paramètres seront évalués au départ, quotidiennement chez les patients hospitalisés et après 30 et 180 jours par des entretiens téléphoniques structurés par des étudiants en médecine en aveugle.

Intervention : Les médecins participants recevront des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge des patients atteints d'IVRI. Les patients atteints d'IVRI seront randomisés pour recevoir la PCT plus les lignes directrices ("groupe PCT") par rapport au seul traitement AB guidé par les lignes directrices ("groupe témoin"). Chez les patients randomisés dans le groupe PCT, l'utilisation des AB sera plus ou moins déconseillée (< 0,1 ou < 0,25 ug/L) ou encouragée (> 0,5 ou > 0,25 ug/L), respectivement. Une réévaluation après 6 à 24 heures chez les patients en arrêt antibiotique avec aggravation ou non amélioration des signes vitaux avec PCT (< 0,1 ou < 0,25 ug/L) est recommandée. Pendant l'hospitalisation, les patients sous traitement AB seront réévalués aux jours 3, 5 et 7 et chez les patients randomisés dans le groupe PCT, il est recommandé d'arrêter AB en fonction des niveaux de PCT. Chez les patients ambulatoires traités par AB ou les patients sortants avec EABPCO et CAP randomisés dans le groupe PCT avec évolution non compliquée, la durée recommandée du traitement AB sera basée sur le dernier niveau de PCT et sera la suivante : > 0,5 ug/L, 5 jours ; > 0,25 µg/L, 3 jours ; < 0,25 ug/L, arrêter AB.

Variables et mesures : les centres doivent inscrire consécutivement tous les patients atteints d'IVRI. Les données de base sur les antécédents médicaux et les éléments cliniques, les tests de diagnostic supplémentaires, la comorbidité, le traitement final prescrit et les raisons de l'admission et du séjour à l'hôpital seront collectées. Après une phase pilote/faisabilité de 3 mois, le recrutement de l'étude se poursuivra de mars 2007 à avril 2008.

Hypothèse de l'étude : les conseils PCT seront non inférieurs avec au pire un taux d'échec combiné supérieur de 7,5 % par rapport à la pratique de soins standard avec une utilisation totale réduite des AB et un taux et une durée d'hospitalisation, respectivement.

Analyses : elles seront effectuées sur la base d'un principe d'intention de traiter et d'un protocole par protocole. Avec un taux d'échec combiné supposé de 15 % à 20 %, une marge de non-infériorité de 7,5 %, un maximum de 5 % de pertes au suivi, une valeur de 5 % et une puissance de 90 %, la taille totale de l'échantillon est de 806 α unilatéral à 1002.

Surveillance intermédiaire : examen régulier des événements indésirables graves, de la qualité et de l'intégrité de l'étude par un comité indépendant de sécurité et de surveillance des données. Analyse intermédiaire de sécurité et évaluation en aveugle (c'est-à-dire avec les deux bras regroupés) de la précision diagnostique et pronostique des biomarqueurs après 50 % des patients recrutés.

Projets annexes : Six projets connexes seront menés parallèlement à cette étude (dont le rapport coût-efficacité, l'influence infirmière et sociale sur l'hospitalisation, la valeur pronostique de nouveaux biomarqueurs) afin de mettre en synergie les efforts scientifiques.

Importance : En raison de la prévalence élevée et de l'absorption des ressources hospitalières, cette étude offrira le potentiel d'améliorations importantes dans la gestion des IVRI, ainsi qu'une réduction substantielle des coûts d'hospitalisation et de la résistance AB.