Akutní promyelocytární leukémie 2006 (APL)

Definice: Rozšířený popis protokolu, včetně informací, které ještě nejsou obsaženy v jiných oblastech, jako jsou studovaná srovnání.

APL je specifický typ akutní myeloidní leukémie (AML) charakterizovaný svou morfologií (M3 nebo M3v v klasifikaci FAB), translokací t(15;17) vedoucí k fúznímu genu PML-RARa a specifickou koagulopatií kombinující D.I.C., fibrinolýzu a nespecifická proteolýza. ATRA může odlišit blasty APL in VITRO a in vivo. Kombinace ATRA a chemoterapie na bázi antracyklinů poskytuje míru CR vyšší než 90 % u nově diagnostikované APL. S časným zavedením antracyklinové chemoterapie AraC během indukční léčby a udržovací léčbou kombinující kontinuální 6MP a MTX s intermitentní ATRA se proto nyní riziko relapsu u APL zdá být v rozmezí 10 až 15 %.

Přesto 5 až 10 % pacientů nedosáhne CR a 10 až 15 % stále relabuje. Další podskupina pacientů (5 až 7 % ve studii APL 93 včetně 17 % pacientů ve věku nad 65 let) umírá v ČR na komplikace fáze konsolidační léčby, zejména na infekci během aplazie vyvolané chemoterapií. Nedosažení CR současnými léčebnými přístupy je téměř výhradně způsobeno předčasným úmrtím během indukční léčby. Příčiny smrti jsou převážně krvácení, syndrom ATRA a méně často infekce. Časná úmrtí převažují u starších pacientů a pacientů s vysokým počtem bílých krvinek. Snížení množství chemoterapie podávané nově diagnostikovaným pacientům s APL tuto toxicitu snižuje. Španělská skupina PETHEMA oznámila výsledky dvou po sobě jdoucích studií fáze II u nově diagnostikované APL s ATRA a chemoterapií interkalačními látkami (idarubicin a mitoxantron) bez AraC, po nichž následovala udržovací léčba kombinující ATRA a nízkodávkovou chemoterapii (studie LPA96 a LPA99). Výsledky se zdály podobné jako u nejlepší větve studie APL 93, ale s menší toxicitou a pouze 2 až 3 % úmrtí v CR, včetně starších pacientů.

Oxid arsenitý (As2O3 nebo ATO) je účinnou látkou při relabující nebo refrakterní APL, která v klíčové studii v USA vyvolala 85% hematologickou a 79% molekulární míru CR. Ve třech studiích, které prokázaly vysokou míru kompletní remise, nízkou incidenci recidivy a omezenou toxicitu, byl důrazně naznačen zájem ATO v první linii léčby nově diagnostikované APL.

V této studii budou pacienti stratifikováni na základě věku (≤ 70 let a > 70 let) a počtu bílých krvinek v době diagnózy (10 000 WBC/mm3).

-Pacienti ve věku 70 let nebo méně s WBC

V této populaci (asi 70 % APL) je nejlepší léčebnou skupinou studie APL2000 (ATRA s časným zavedením chemoterapie antracyklin-AraC, ale kde bude Idarubicin nahrazen daunorubicinem, následované 2 konsolidačními cykly antracyklin-AraC a udržovací léčbou kombinující kontinuální chemoterapii a přerušovaná ATRA) bude porovnána se stejným režimem, ale bez AraC během konsolidačních kurzů, které budou nahrazeny:

• buď ATO

• nebo ATRA Očekává se, že zkoumaná ramena dále zvýší přežití bez příhody po 2 letech se sníženou toxicitou a bez zvýšení míry relapsu ve srovnání s klasickým konsolidačním režimem antracyklin-AraC.

  • Pacienti ve věku 70 let nebo méně s WBC > 10 000/mm3 U pacientů ve věku 70 let nebo méně s počátečním počtem WBC > 10 000/mm3 (tj. velmi vysokým počtem pro APL), který představuje asi 20 % APL, zůstává relativně vysoké riziko relapsu i při současné referenční léčbě. Hlavním cílem studie bude otestovat přidání ATO během konsolidačních kurzů k našemu současnému standardnímu režimu ATRA a chemoterapie. Pacienti obdrží nejlepší léčebnou skupinu ze studie APL 2000 (ale kde bude Idarubicin nahrazen daunorubicinem) s nebo bez ATO během 2 konsolidačních cyklů.
  • Pacienti starší 70 let s WBC
  • Pacienti starší 70 let s WBC > 10 000 /mm3. Starší pacienti s počátečními bílými krvinkami > 10 000/m3 (asi 2 až 3 % APL) a bez kontraindikace k intenzivnímu režimu budou dostávat stejný režim jako pacienti s nízkými bílými krvinkami, ale se středními dávkami Aracytinu během indukčního a během prvního konsolidačního cyklu . Hlavním účelem této nerandomizované části studie je snížit časnou mortalitu a úmrtí v ČR pozorované u starších pacientů, aniž by se zvýšila míra relapsů.