Vakcinační terapie při léčbě pacientů s nově diagnostikovaným multiformním glioblastomem (ATTAC)

CÍLE:

Hlavní

• Vyhodnotit proveditelnost a bezpečnost vakcinace s cytomegalovirem (CMV) pp65-lysozomálním membránovým proteinem (LAMP) mRNA nabitými dendritickými buňkami (DC) během zotavení z terapeutické lymfopenie vyvolané temozolomidem s nebo bez autologního přenosu lymfocytů (ALT) u pacientů s nově diagnostikovaným multiformním glioblastomem a kteří jsou séropozitivní nebo séronegativní na CMV.

Sekundární

• Zhodnotit humorální a buněčnou imunitní odpověď u těchto pacientů na vakcínu CMV pp65-LAMP s mRNA s dendritickými buňkami (CMV-DC) a porovnat vliv séropozitivity ALT a CMV na tyto parametry.
• Stanovit, zda vakcinace s nebo bez ALT prodlužuje celkovou dobu do progrese nebo celkové přežití těchto pacientů ve srovnání s nedávnou historickou kohortou.
• Posoudit rozdílnou schopnost DC značených indiem In^111 sledovat do tříselných lymfatických uzlin za různých kožních preparativních podmínek.
• Posoudit rozdílnou schopnost DC značených ^111In sledovat lymfatické uzliny na straně cervikálních lymfatických uzlin nesoucích nádor a na straně nenesoucí nádor.
• Charakterizovat imunologický buněčný infiltrát u recidivujících nádorů a hledat důkazy o úniku antigenu u recidivujících nebo progresivních nádorů.

Pacienti podstupují leukaferézu ne více než 4 týdny po chirurgické resekci za účelem získání lymfocytů periferní krve (PBL) pro lidský cytomegalovirový (CMV) – autologní transfer lymfocytů (ALT) a tvorbu CMV-dendritických buněk (DC).

Počínaje 2-6 týdny po resekci podstupují pacienti zevní radioterapii (RT) jednou denně, 5 dní v týdnu, po dobu až 7 týdnů. Počínaje 1. dnem RT dostávají pacienti perorální temozolomid (TMZ) jednou denně po dobu až 49 dnů. Pacienti s progresivním onemocněním během RT, závislostí na steroidech nad fyziologickými hladinami, nesnášenlivostí TMZ nebo nesplněním kritérií uvolňování buněk pro DC nebo PBL jsou ze studie vyřazeni.

Počínaje během 2-4 týdnů po dokončení souběžné RT a TMZ pacienti obnoví perorální TMZ jednou denně ve dnech 1-5. Léčba se opakuje každých 4-6 týdnů po dobu až 6 cyklů* v nepřítomnosti progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity. Počínaje 19. až 23. dnem 1. kurzu dostávají pacienti také intradermální imunizaci. Pacienti jsou stratifikováni podle sérologického stavu CMV (pozitivní vs. negativní) a jsou randomizováni do 1 ze 2 léčebných ramen vakcíny.

Poznámka: *Pacienti mohou dostat další léčbu TMZ podle uvážení pacienta a jeho ošetřujícího neuroonkologa.

• Rameno I (DC vakcinace plus ALT): Pacienti dostávají CMV-ALT IV během 45-90 minut (pouze 1. kurz) a 2 x 10^7 CMV pp65-LAMP mRNA nabitou DC (CMV-DC) vakcínu intradermálně a podávají se ve stejném části do každé tříselné oblasti. Očkování se opakuje každé 1-3 týdny po dobu až 3 dávek v nepřítomnosti nepřijatelné toxicity.
• Rameno II (samotné očkování proti DC): Pacienti dostávají vakcínu CMV-DC jako v rameni I. Přibližně 2-6 týdnů po třetí vakcinaci všichni pacienti podstoupí druhou leukaferézu, aby se získali mononukleární buňky periferní krve pro imunologické monitorování a další DC pro pokračování vakcinace. Pacienti mohou podstoupit další leukaferézu, pokud dosáhnou pozitivní imunologické odpovědi na terapii nebo pokud vyžadují vytvoření dalších DC kvůli prodlouženému přežití bez progrese. Leukaferéza může být prováděna měsíčně, ale pravděpodobně se bude provádět každé 4 měsíce v průběhu studie, aby se vytvořil dostatek DC pro pokračování měsíčních vakcinací.
• Další kohorta (GM-CSF): Pacienti dostávají vakcínu CMV-DC jako v rameni II, s tím rozdílem, že v každé vakcíně dostanou také GM-CSF. Vakcíny pokračují celkem 10, pokud nedojde k progresi nádoru. Pacienti v této kohortě mohou být zařazeni kdykoli před dokončením adjuvantní TMZ za předpokladu, že splňují všechna ostatní kritéria způsobilosti.

Před čtvrtou vakcinací jsou pacienti v obou ramenech a pacienti s progresí onemocnění stanovenou před první plánovanou vakcinací stratifikováni podle strany inguinální injekce (levá vs. pravá) a přípravy kožního místa vakcinace (nepulzované DC vs tetanový toxoid). Pacienti jsou poté randomizováni do 1 ze 2 léčebných ramen.

• Rameno I (nepulzované DC): Během 6 až 24 hodin před vakcinací pacienti podstoupí přípravu místa na kůži pomocí 1 x 10^6 nepulzovaných DC v místě očkování v jedné tříselné oblasti. Pacienti pak dostávají CMV-DC značené indiem In^111.
• Rameno II (tetanový toxoid): Během 6 až 24 hodin před vakcinací pacienti podstoupí vakcinační místo na kůži v opačné tříselné oblasti tetanovým toxoidem. Pacienti pak dostávají CMV-DC značený indiem In^111 jako v rameni I.

V době progrese dostávají pacienti konečnou intradermální vakcinaci obsahující CMV-DC značené ^111In na bázi čelisti bilaterálně a do inguinální oblasti jako kontrolu. Snímky gamakamerou se poté pořídí 24 a 48 hodin po vakcinaci, aby se porovnala migrace DC v tříslech na každou stranu místa injekce do krku a aby se pozorovala migrace z míst injekce do krku do hlubokých a povrchových krčních lymfatických uzlin.

Po dokončení terapie TMZ pacienti pokračují v očkování DC bez progrese onemocnění (kromě kohorty GM-CSF – celkem 10 vakcinací).

Pacienti pravidelně podstupují odběr vzorků krve pro imunologické studie. Vzorky jsou vyšetřovány na funkční CD4 a CD8 imunitní odpověď pacientů cytokinovou fluorescenční cytometrií; stanovení počtu pp65 antigen-specifických CD8+ T buněk pomocí tetramerní analýzy; antigenem indukovaná proliferace T-buněk; sekrece cytokinů a kvantitativní koncentrace anti-pp65 protilátky v séru pomocí ELISA; a kvantifikace CMV pp65 v genomové DNA reverzní transkriptázou-polymerázovou řetězovou reakcí. Pacienti mohou také podstoupit stereotaktickou biopsii nebo resekci tumoru k histologickému potvrzení progrese tumoru a k posouzení imunologické buněčné infiltrace a úniku antigenu pp65 v místě tumoru pomocí imunohistochemie a polymerázové řetězové reakce.

Kvalita života se hodnotí pomocí dotazníku Functional Assessment of Cancer Therapy-Brain (Funkční hodnocení terapie rakoviny mozku) při počáteční leukaferéze, při prvním očkování, po třetím očkování v době postvakcinační leukaferézy a poté při každém dalším očkování se sudým číslem. Neuropsychologické vyšetření se také provádí před první vakcínou a poté s každou druhou vakcinací za účelem sledování jakýchkoli změn v neurokognitivních nebo afektivních změnách.

Po ukončení studijní terapie jsou pacienti pravidelně sledováni.