Vaccinterapi vid behandling av patienter med nydiagnostiserat Glioblastom Multiforme (ATTAC)

MÅL:

Primär

• För att utvärdera genomförbarheten och säkerheten för vaccination med cytomegalovirus (CMV) pp65-lysosomal-associerat membranprotein (LAMP) mRNA-laddade dendritiska celler (DC) under återhämtning från terapeutisk temozolomid-inducerad lymfopeni med eller utan autolog lymfocytöverföring (ALT) hos patienter med nydiagnostiserat glioblastoma multiforme och som är seropositiva eller seronegativa för CMV.

Sekundär

• Att bedöma humorala och cellulära immunsvar hos dessa patienter på CMV pp65-LAMP mRNA-laddat dendritiska cell (CMV-DC) vaccin och att jämföra effekten av ALT och CMV seropositivitet på dessa parametrar.
• För att avgöra om vaccination med eller utan ALAT förlänger den totala tiden till progression eller total överlevnad för dessa patienter jämfört med en ny historisk kohort.
• Att bedöma den differentiella förmågan hos indium In^111-märkta DCs att spåra till inguinala lymfkörtlar under olika hudförberedande förhållanden.
• Att bedöma den differentiella förmågan hos ^111In-märkta DCs att spåra till lymfkörtlar på den tumörbärande och icke-tumörbärande sidan av de cervikala lymfkörtlarna.
• Att karakterisera immunologiskt cellinfiltrat i återkommande tumörer och söka bevis på antigenflykt i återkommande eller progressiva tumörer.

Patienter genomgår leukaferes inte mer än 4 veckor efter kirurgisk resektion för att erhålla perifera blodlymfocyter (PBL) för generering av humant cytomegalovirus (CMV)-autolog lymfocytöverföring (ALT) och CMV-dendritiska celler (DC).

Med början 2-6 veckor efter resektion genomgår patienter extern strålbehandling (RT) en gång dagligen, 5 dagar i veckan, i upp till 7 veckor. Med början på dag 1 av RT får patienterna oral temozolomid (TMZ) en gång dagligen i upp till 49 dagar. Patienter med progressiv sjukdom under RT, beroende av steroider över fysiologiska nivåer, intolerans mot TMZ eller misslyckande med att uppfylla kriterierna för cellfrisättning för DC eller PBL tas bort från studien.

Med början inom 2-4 veckor efter avslutad samtidig RT och TMZ, återupptar patienter oral TMZ en gång dagligen dag 1-5. Behandlingen upprepas var 4-6:e vecka i upp till 6 kurer* i frånvaro av sjukdomsprogression eller oacceptabel toxicitet. Från och med dag 19-23, kurs 1, får patienterna också en intradermal immunisering. Patienterna är stratifierade efter CMV-serologistatus (positiv vs negativ) och randomiseras till 1 av 2 vaccinbehandlingsarmar.

Obs: *Patienter kan få ytterligare TMZ-behandling efter eget gottfinnande av patienten och deras behandlande neuro-onkolog.

• Arm I (DC-vaccination plus ALT): Patienterna får CMV-ALT IV under 45-90 minuter (endast kurs 1) och 2 x 10^7 CMV pp65-LAMP mRNA-laddat DC (CMV-DC)-vaccin intradermalt och administrerat i lika delar till varje ljumskregion. Vaccinationen upprepas var 1-3:e vecka i upp till 3 doser i frånvaro av oacceptabel toxicitet.
• Arm II (enbart DC-vaccination): Patienter får CMV-DC-vaccin som i arm I. Cirka 2-6 veckor efter den tredje vaccinationen genomgår alla patienter en andra leukaferes för att erhålla mononukleära celler från perifert blod för immunologisk övervakning och ytterligare DC för fortsatta vaccinationer. Patienter kan genomgå ytterligare en leukaferes om de uppnår ett positivt immunologiskt svar på behandlingen eller om de kräver att ytterligare DCs genereras på grund av en förlängd progressionsfri överlevnad. Leukaferes kan utföras månadsvis, men kommer sannolikt att utföras var fjärde månad under hela studien för att generera tillräckligt många DC för att fortsätta månatliga vaccinationer.
• Ytterligare kohort (GM-CSF): Patienter får CMV-DC-vaccin som i arm II, förutom att de också kommer att få GM-CSF i varje vaccin. Vaccinerna fortsätter i totalt 10 om inte tumörprogression inträffar. Patienter i denna kohort kan registreras när som helst innan adjuvant TMZ slutförts förutsatt att de uppfyller alla andra behörighetskriterier.

Före den fjärde vaccinationen stratifieras patienter i båda armarna och patienter med sjukdomsprogression som fastställts före den första schemalagda vaccinationen i enlighet med sidan av inguinal injektion (vänster vs höger) och förberedelse av vaccinationshudstället (opulsade DCs vs stelkrampstoxoid). Patienterna randomiseras sedan till 1 av 2 behandlingsarmar.

• Arm I (opulsade DC): Inom 6 till 24 timmar före vaccination genomgår patienter hudförberedelse med 1 x 10^6 opulsade DC:er på vaccinationsstället i en inguinal region. Patienterna får sedan indium In^111-märkt CMV-DC.
• Arm II (stelkrampstoxoid): Inom 6 till 24 timmar före vaccination genomgår patienter förberedelse av hudstället för vaccination i den motsatta inguinalregionen med stelkrampstoxoid. Patienterna får sedan indium In^111-märkt CMV-DC som i arm I.

Vid tidpunkten för progression får patienterna en sista intradermal vaccination innefattande ^111In-märkta CMV-DCs vid basen av käken bilateralt och till inguinalområdet, som en kontroll. Gammakamerabilder tas sedan 24 och 48 timmar efter vaccinationen för att jämföra DC-migration i ljumsken till varje sida av halsinjektionsställena och för att observera migration från halsinjektionsställena till de djupa och ytliga cervikala lymfkörtlarna.

Efter avslutad TMZ-terapi fortsätter patienter att få DC-vaccinationer i frånvaro av sjukdomsprogression (förutom GM-CSF-kohort - totalt 10 vaccinationer).

Patienter genomgår blodprovtagning med jämna mellanrum för immunologiska studier. Prover undersöks med avseende på funktionellt CD4- och CD8-immunsvar hos patienter med cytokinfluorescerande cytometri; uppräkning av pp65-antigenspecifika CD8+ T-celler genom tetrameranalys; antigeninducerad T-cellsproliferation; cytokinutsöndring och kvantitativ anti-pp65-antikroppskoncentration i serumet genom ELISA; och CMV pp65 kvantifiering i genomiskt DNA genom omvänd transkriptas-polymeraskedjereaktion. Patienter kan också genomgå stereotaktisk biopsi eller tumörresektion för att bekräfta tumörprogression histologiskt och för att bedöma immunologisk cellinfiltration och pp65-antigenflykt vid tumörstället genom immunhistokemi och polymeraskedjereaktion.

Livskvalitet bedöms av det självrapporterade frågeformuläret Functional Assessment of Cancer Therapy-Brain vid initial leukaferes, vid den första vaccinationen, efter den tredje vaccinationen vid tiden för post-vaccin leukaferes, och sedan med varje jämnt nummer vaccination därefter. En neuropsykologisk bedömning görs också före det första vaccinet och sedan med varannan vaccination därefter för att övervaka eventuella förändringar i neurokognitiva eller affektiva förändringar.

Efter avslutad studieterapi följs patienterna regelbundet.