Terapia vaccinale nel trattamento di pazienti con glioblastoma multiforme di nuova diagnosi (ATTAC)

OBIETTIVI:

Primario

• Valutare la fattibilità e la sicurezza della vaccinazione con citomegalovirus (CMV) pp65-proteina di membrana associata ai lisosomi (LAMP) cellule dendritiche caricate con mRNA (DC) durante il recupero dalla linfopenia terapeutica indotta da temozolomide con o senza trasferimento di linfociti autologhi (ALT) nei pazienti con glioblastoma multiforme di nuova diagnosi e che sono sieropositivi o sieronegativi per CMV.

Secondario

• Valutare le risposte immunitarie umorali e cellulari in questi pazienti al vaccino a cellule dendritiche caricate con mRNA CMV pp65-LAMP (CMV-DC) e confrontare l'impatto della sieropositività di ALT e CMV su questi parametri.
• Per determinare se la vaccinazione con o senza ALT estende il tempo totale alla progressione o alla sopravvivenza globale di questi pazienti rispetto a una recente coorte storica.
• Valutare la capacità differenziale delle DC marcate con Indio In^111 di tracciare i linfonodi inguinali in diverse condizioni di preparazione della pelle.
• Valutare la capacità differenziale delle DC marcate con ^111In di rintracciare i linfonodi sul lato portante e non portante del tumore dei linfonodi cervicali.
• Caratterizzare l'infiltrato cellulare immunologico nei tumori ricorrenti e cercare prove di fuga dell'antigene nei tumori ricorrenti o progressivi.

I pazienti vengono sottoposti a leucaferesi non più di 4 settimane dopo la resezione chirurgica per ottenere linfociti del sangue periferico (PBL) per il trasferimento di linfociti autologhi (ALT) da citomegalovirus umano (CMV) e generazione di cellule dendritiche da CMV (DC).

A partire da 2-6 settimane dopo la resezione, i pazienti vengono sottoposti a radioterapia a fasci esterni (RT) una volta al giorno, 5 giorni alla settimana, per un massimo di 7 settimane. A partire dal giorno 1 della RT, i pazienti ricevono temozolomide orale (TMZ) una volta al giorno per un massimo di 49 giorni. I pazienti con malattia progressiva durante la RT, dipendenza da steroidi al di sopra dei livelli fisiologici, intolleranza a TMZ o mancato rispetto dei criteri di rilascio cellulare per DC o PBL vengono rimossi dallo studio.

A partire da 2-4 settimane dopo il completamento della concomitante RT e TMZ, i pazienti riprendono la TMZ orale una volta al giorno nei giorni 1-5. Il trattamento si ripete ogni 4-6 settimane per un massimo di 6 cicli* in assenza di progressione della malattia o tossicità inaccettabile. A partire dal giorno 19-23 del corso 1, i pazienti ricevono anche un'immunizzazione intradermica. I pazienti sono stratificati in base allo stato sierologico del CMV (positivo vs negativo) e sono randomizzati a 1 dei 2 bracci di trattamento del vaccino.

Nota: *I pazienti possono ricevere un ulteriore trattamento TMZ a discrezione del paziente e del suo neuro-oncologo curante.

• Braccio I (vaccinazione DC più ALT): i pazienti ricevono CMV-ALT IV per 45-90 minuti (solo corso 1) e 2 x 10^7 CMV pp65-LAMP vaccino DC caricato con mRNA (CMV-DC) per via intradermica e somministrato in egual misura porzioni a ciascuna regione inguinale. La vaccinazione si ripete ogni 1-3 settimane per un massimo di 3 dosi in assenza di tossicità inaccettabile.
• Braccio II (solo vaccinazione DC): i pazienti ricevono il vaccino CMV-DC come nel braccio I. Circa 2-6 settimane dopo la terza vaccinazione, tutti i pazienti vengono sottoposti a una seconda leucaferesi per ottenere cellule mononucleate del sangue periferico per il monitoraggio immunologico e DC aggiuntive per continuare le vaccinazioni. I pazienti possono essere sottoposti a un'ulteriore leucaferesi se ottengono una risposta immunologica positiva alla terapia o se richiedono la generazione di DC aggiuntive a causa di una sopravvivenza libera da progressione prolungata. La leucaferesi può essere eseguita mensilmente, ma sarà probabilmente eseguita ogni 4 mesi durante lo studio per generare abbastanza DC per continuare le vaccinazioni mensili.
• Coorte aggiuntiva (GM-CSF): i pazienti ricevono il vaccino CMV-DC come nel braccio II, tranne per il fatto che riceveranno anche GM-CSF in ciascun vaccino. I vaccini continuano per un totale di 10 a meno che non si verifichi una progressione del tumore. I pazienti in questa coorte possono essere arruolati in qualsiasi momento prima del completamento della TMZ adiuvante, a condizione che soddisfino tutti gli altri criteri di ammissibilità.

Prima della quarta vaccinazione, i pazienti in entrambe le braccia e i pazienti con progressione della malattia determinata prima della prima vaccinazione programmata sono stratificati in base al lato dell'iniezione inguinale (sinistra vs destra) e alla preparazione del sito cutaneo della vaccinazione (DC non pulsate vs tossoide tetanico). I pazienti vengono quindi randomizzati a 1 dei 2 bracci di trattamento.

• Braccio I (DC non pulsate): entro 6-24 ore prima della vaccinazione, i pazienti vengono sottoposti a preparazione del sito cutaneo con 1 x 10^6 DC non pulsate nel sito di vaccinazione in una regione inguinale. I pazienti ricevono quindi CMV-DC marcato con indio In^111.
• Braccio II (tossoide tetanico): da 6 a 24 ore prima della vaccinazione, i pazienti vengono sottoposti a preparazione del sito cutaneo della vaccinazione nella regione inguinale opposta con tossoide tetanico. I pazienti ricevono quindi CMV-DC marcato con indio In^111 come nel braccio I.

Al momento della progressione, i pazienti ricevono una vaccinazione intradermica finale comprendente CMV-DC marcati con ^111In alla base della mandibola bilateralmente e alla regione inguinale, come controllo. Le immagini della gamma camera vengono quindi acquisite a 24 e 48 ore dopo la vaccinazione per confrontare la migrazione DC nell'inguine a ciascun lato dei siti di iniezione del collo e per osservare la migrazione dai siti di iniezione del collo ai linfonodi cervicali profondi e superficiali.

Dopo il completamento della terapia con TMZ, i pazienti continuano a ricevere vaccinazioni DC in assenza di progressione della malattia (eccetto la coorte GM-CSF - totale di 10 vaccinazioni).

I pazienti vengono sottoposti periodicamente a prelievo di campioni di sangue per studi immunologici. I campioni vengono esaminati per la risposta immunitaria CD4 e CD8 funzionale dei pazienti mediante citometria fluorescente delle citochine; enumerazione delle cellule T CD8+ antigene-specifiche pp65 mediante analisi del tetramero; proliferazione delle cellule T indotta dall'antigene; secrezione di citochine e concentrazione quantitativa di anticorpi anti-pp65 nel siero mediante ELISA; e quantificazione di CMV pp65 nel DNA genomico mediante reazione a catena della trascrittasi inversa-polimerasi. I pazienti possono anche essere sottoposti a biopsia stereotassica o resezione del tumore per confermare istologicamente la progressione del tumore e per valutare l'infiltrazione cellulare immunologica e la fuga dell'antigene pp65 nel sito del tumore mediante immunoistochimica e reazione a catena della polimerasi.

La qualità della vita è valutata dal questionario auto-riportato per la valutazione funzionale della terapia del cancro-cervello alla leucaferesi iniziale, alla prima vaccinazione, dopo la terza vaccinazione al momento della leucaferesi post-vaccino, e successivamente con ogni vaccinazione con numero pari. Viene inoltre condotta una valutazione neuropsicologica prima del primo vaccino e successivamente con ogni seconda vaccinazione al fine di monitorare eventuali cambiamenti nei cambiamenti neurocognitivi o affettivi.

Dopo il completamento della terapia in studio, i pazienti vengono seguiti periodicamente.