Rokotehoito potilaiden hoidossa, joilla on äskettäin diagnosoitu glioblastoma multiforme (ATTAC)

TAVOITTEET:

Ensisijainen

• Arvioida sytomegaloviruksen (CMV) pp65-lysosomaaleihin liittyvän kalvoproteiinin (LAMP) mRNA:lla ladatuilla dendriittisoluilla (DC) rokotuksen toteutettavuutta ja turvallisuutta potilailla toipuessaan terapeuttisesta temotsolomidin aiheuttamasta lymfopeniasta, johon liittyy tai ei ole autologista lymfosyyttien siirtoa (ALT) joilla on äskettäin diagnosoitu glioblastoma multiforme ja jotka ovat seropositiivisia tai seronegatiivisia CMV:lle.

Toissijainen

• Arvioida humoraalisia ja sellulaarisia immuunivasteita näillä potilailla CMV pp65-LAMP mRNA-ladatulla dendriittisolurokotteella (CMV-DC) ja vertailla ALT- ja CMV-seropositiivisuuden vaikutusta näihin parametreihin.
• Sen määrittämiseksi, pidentääkö rokotus ALT:n kanssa vai ilman näiden potilaiden kokonaisaikaa etenemiseen tai kokonaiseloonjäämiseen verrattuna viimeaikaiseen historialliseen kohorttiin.
• Arvioida indium In^111-leimattujen DC:iden erilaista kykyä jäljittää nivusimusolmukkeisiin erilaisissa ihon valmisteluolosuhteissa.
• Arvioida ^111In-leimattujen DC:iden differentiaalista kykyä jäljittää imusolmukkeita kohdunkaulan imusolmukkeiden kasvaimia sisältävällä ja ei-kasvainta sisältävällä puolella.
• Luonnehditaan immunologista soluinfiltraatiota toistuvissa kasvaimissa ja etsitään todisteita antigeenin karkaamisesta toistuvissa tai progressiivisissa kasvaimissa.

Potilaille tehdään leukafereesi enintään 4 viikon kuluttua kirurgisesta resektiosta perifeerisen veren lymfosyyttien (PBL) saamiseksi ihmisen sytomegaloviruksen (CMV) ja autologisen lymfosyyttisiirron (ALT) ja CMV-dendriittisolujen (DC) synnyttämiseksi.

Alkaen 2–6 viikkoa resektiosta, potilaat saavat ulkoisen sädehoidon (RT) kerran päivässä, 5 päivänä viikossa, enintään 7 viikon ajan. Ensimmäisestä RT-päivästä alkaen potilaat saavat suun kautta otettavaa temotsolomidia (TMZ) kerran päivässä enintään 49 päivän ajan. Potilaat, joilla on etenevä sairaus RT:n aikana, riippuvuus steroideista yli fysiologisen tason, intoleranssi TMZ:lle tai ei täytä solujen vapautumiskriteerejä DC:ille tai PBL:ille, poistetaan tutkimuksesta.

Alkaen 2–4 viikon kuluessa samanaikaisen RT:n ja TMZ:n lopettamisesta, potilaat jatkavat oraalista TMZ-hoitoa kerran päivässä päivinä 1–5. Hoito toistetaan 4–6 viikon välein enintään 6 hoitojakson ajan*, jos sairauden etenemistä tai ei-hyväksyttävää toksisuutta ei esiinny. Päivästä 19-23 alkaen kurssin 1 potilaat saavat myös intradermaalisen immunisaation. Potilaat ositetaan CMV-serologisen tilan mukaan (positiivinen vs. negatiivinen) ja satunnaistetaan yhteen kahdesta rokotehoitohaarasta.

Huomautus: *Potilaat voivat saada ylimääräistä TMZ-hoitoa potilaan ja hoitavan neuroonkologin harkinnan mukaan.

• Käsivarsi I (DC-rokotus plus ALT): Potilaat saavat CMV-ALT IV -rokotetta 45–90 minuutin ajan (vain kurssi 1) ja 2 x 10^7 CMV pp65-LAMP mRNA:lla ladattua DC (CMV-DC) -rokotetta ihonsisäisesti ja yhtä suurissa erissä osia jokaiselle nivusalueelle. Rokotus toistetaan 1-3 viikon välein enintään 3 annoksen ajan, mikäli myrkyllisyyttä ei voida hyväksyä.
• Osa II (pelkästään DC-rokotus): Potilaat saavat CMV-DC-rokotteen kuten ryhmässä I. Noin 2-6 viikkoa kolmannen rokotuksen jälkeen kaikille potilaille tehdään toinen leukafereesi perifeerisen veren mononukleaarisolujen saamiseksi immunologista seurantaa varten ja lisäsoluja rokotusten jatkamista varten. Potilaat voivat joutua ylimääräiseen leukafereesiin, jos he saavuttavat positiivisen immunologisen vasteen hoidolle tai jos he tarvitsevat lisää DC:itä pidennetyn etenemisvapaan eloonjäämisen vuoksi. Leukafereesi voidaan suorittaa kuukausittain, mutta se suoritetaan todennäköisesti 4 kuukauden välein koko tutkimuksen ajan, jotta saadaan tarpeeksi DC:itä kuukausittaisten rokotusten jatkamiseen.
• Lisäkohortti (GM-CSF): Potilaat saavat CMV-DC-rokotteen kuten haarassa II, paitsi että he saavat myös GM-CSF:ää jokaisessa rokotteessa. Rokotteita jatketaan yhteensä 10, ellei kasvain etene. Tämän kohortin potilaat voidaan ottaa mukaan milloin tahansa ennen adjuvantti-TMZ-hoidon päättymistä edellyttäen, että he täyttävät kaikki muut kelpoisuusvaatimukset.

Ennen neljättä rokotusta molempien käsivarsien potilaat ja potilaat, joiden taudin eteneminen on määritetty ennen ensimmäistä suunniteltua rokotusta, ositetaan nivusinjektion puolen (vasen vs. oikea) ja rokotuskohdan ihon valmistelun (pulssittomat DC:t vs. tetanustoksoidi) mukaan. Potilaat satunnaistetaan sitten yhteen kahdesta hoitohaarasta.

• Käsivarsi I (pulssittomat DC:t): 6 - 24 tunnin sisällä ennen rokotusta potilaille tehdään ihokohdan valmistelu 1 x 10^6 pulssittomalla DC:llä rokotuskohdassa yhdellä nivusalueella. Potilaat saavat sitten indium In^111-leimattua CMV-DC:tä.
• Käsivarsi II (jäykkäkouristustoksoidi): 6–24 tunnin kuluessa ennen rokotusta potilaille tehdään rokotuskohdan valmistelu vastakkaisella nivusalueella tetanustoksoidilla. Potilaat saavat sitten indium In^111-leimattua CMV-DC:tä kuten käsivarressa I.

Etenemisen aikana potilaat saavat viimeisen intradermaalisen rokotuksen, joka sisältää ^111In-leimattuja CMV-DC:itä leuan tyvessä molemmin puolin ja nivusalueelle kontrollina. Gammakamerakuvia otetaan sitten 24 ja 48 tuntia rokotuksen jälkeen, jotta voidaan verrata DC-migraatiota nivusissa molemmille puolille kaulan injektiokohtia ja tarkkailla migraatiota kaulan injektiokohdista syviin ja pinnallisiin kohdunkaulan imusolmukkeisiin.

TMZ-hoidon päätyttyä potilaat jatkavat DC-rokotusten saamista taudin etenemisen puuttuessa (paitsi GM-CSF-kohortti – yhteensä 10 rokotusta).

Potilaille otetaan säännöllisesti verinäytteitä immunologisia tutkimuksia varten. Näytteistä tutkitaan potilaiden toiminnallinen CD4- ja CD8-immuunivaste sytokiinifluoresoivalla sytometrialla; pp65-antigeenispesifisten CD8+ T-solujen laskeminen tetrameerianalyysillä; antigeenin aiheuttama T-soluproliferaatio; sytokiinin eritys ja kvantitatiivinen anti-pp65-vasta-ainepitoisuus seerumissa ELISA:lla; ja CMV pp65:n kvantitointi genomisessa DNA:ssa käänteistranskriptaasi-polymeraasiketjureaktiolla. Potilaille voidaan myös tehdä stereotaktinen biopsia tai kasvainresektio kasvaimen etenemisen vahvistamiseksi histologisesti ja immunologisen soluinfiltraation ja pp65-antigeenin karkaamisen arvioimiseksi kasvainkohdassa immunohistokemian ja polymeraasiketjureaktion avulla.

Elämänlaatua arvioidaan itseraportoidulla Syöpäterapian toiminnallinen arviointi -aivojen kyselylomakkeella ensimmäisen leukafereesin yhteydessä, ensimmäisessä rokotuksessa, kolmannen rokotuksen jälkeen rokotteen jälkeisen leukafereesin yhteydessä ja sen jälkeen jokaisen parillisen rokotuksen yhteydessä. Neuropsykologinen arviointi tehdään myös ennen ensimmäistä rokotetta ja sen jälkeen joka toisella rokotuksella, jotta voidaan seurata neurokognitiivisten tai affektiivisten muutosten muutoksia.

Tutkimushoidon päätyttyä potilaita seurataan säännöllisesti.