Terapia szczepionkowa w leczeniu pacjentów z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym (ATTAC)

CELE:

Podstawowy

• Ocena wykonalności i bezpieczeństwa szczepienia komórkami dendrytycznymi (DC) obciążonymi mRNA cytomegalowirusa (CMV) pp65-lizosomalnego białka błonowego (LAMP) podczas wyzdrowienia z limfopenii wywołanej temozolomidem z lub bez autologicznego transferu limfocytów (ALT) u pacjentów z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym i którzy są seropozytywni lub seronegatywni w kierunku CMV.

Wtórny

• Ocena humoralnej i komórkowej odpowiedzi immunologicznej u tych pacjentów na szczepionkę CMV pp65-LAMP z komórkami dendrytycznymi obciążonymi mRNA (CMV-DC) oraz porównanie wpływu seropozytywności ALT i CMV na te parametry.
• Aby określić, czy szczepienie z ALT lub bez wydłuża całkowity czas do progresji lub całkowitego przeżycia tych pacjentów w porównaniu z niedawną kohortą historyczną.
• Aby ocenić zróżnicowaną zdolność DC znakowanych indem In^111 do śledzenia pachwinowych węzłów chłonnych w różnych warunkach przygotowania skóry.
• Aby ocenić zróżnicowaną zdolność DC znakowanych ^ 111 In do śledzenia węzłów chłonnych po stronie węzłów chłonnych szyjnych z guzem i bez guza.
• Charakterystyka nacieków komórek immunologicznych w nowotworach nawracających i poszukiwanie dowodów na ucieczkę antygenu w nowotworach nawracających lub postępujących.

Pacjenci poddawani są leukaferezie nie później niż 4 tygodnie po chirurgicznej resekcji w celu uzyskania limfocytów krwi obwodowej (PBL) do autologicznego transferu limfocytów (ALT) ludzkiego wirusa cytomegalii (CMV) i wytwarzania komórek dendrytycznych (DC) CMV.

Począwszy od 2-6 tygodni po resekcji, pacjenci poddawani są radioterapii wiązką zewnętrzną (RT) raz dziennie, 5 dni w tygodniu, przez okres do 7 tygodni. Począwszy od pierwszego dnia RT, pacjenci otrzymują doustnie temozolomid (TMZ) raz dziennie przez okres do 49 dni. Pacjenci z postępującą chorobą podczas RT, uzależnieniem od sterydów powyżej poziomów fizjologicznych, nietolerancją TMZ lub niespełnieniem kryteriów uwalniania komórek dla DC lub PBL są usuwani z badania.

Począwszy od 2-4 tygodni po zakończeniu jednoczesnej RT i TMZ, pacjenci wznawiają doustne TMZ raz dziennie w dniach 1-5. Leczenie powtarza się co 4-6 tygodni przez maksymalnie 6 kursów* w przypadku braku progresji choroby lub niedopuszczalnej toksyczności. Począwszy od 19-23 dnia kursu 1, pacjenci otrzymują również immunizację śródskórną. Pacjenci są stratyfikowani według statusu serologicznego CMV (dodatni vs negatywny) i są losowo przydzielani do 1 z 2 grup otrzymujących szczepionkę.

Uwaga: *Pacjenci mogą otrzymać dodatkowe leczenie TMZ według uznania pacjenta i prowadzącego go neuro-onkologa.

• Ramię I (szczepienie DC plus ALT): Pacjenci otrzymują śródskórnie szczepionkę CMV-ALT IV przez 45-90 minut (tylko kurs 1) i 2 x 10^7 CMV pp65-LAMP obciążone mRNA szczepionki DC (CMV-DC) i podawane w równych porcje do każdego regionu pachwinowego. Szczepienie powtarza się co 1-3 tygodnie do 3 dawek przy braku niedopuszczalnej toksyczności.
• Ramię II (tylko szczepienie DC): Pacjenci otrzymują szczepionkę CMV-DC jak w ramieniu I. Około 2-6 tygodni po trzecim szczepieniu wszyscy pacjenci przechodzą drugą leukaferezę w celu uzyskania jednojądrzastych komórek krwi obwodowej do monitorowania immunologicznego i dodatkowych DC do dalszych szczepień. Pacjenci mogą zostać poddani dodatkowej leukaferezie, jeśli uzyskają pozytywną odpowiedź immunologiczną na terapię lub jeśli ze względu na wydłużone przeżycie wolne od progresji wymagają wytworzenia dodatkowych DC. Leukafereza może być wykonywana co miesiąc, ale prawdopodobnie będzie wykonywana co 4 miesiące w trakcie badania, aby wygenerować wystarczającą liczbę DC do kontynuowania comiesięcznych szczepień.
• Dodatkowa kohorta (GM-CSF): Pacjenci otrzymują szczepionkę CMV-DC jak w ramieniu II, z wyjątkiem tego, że otrzymają również GM-CSF w każdej szczepionce. Szczepionki są kontynuowane przez łącznie 10 dni, chyba że nastąpi progresja nowotworu. Pacjenci w tej kohorcie mogą zostać włączeni do badania w dowolnym momencie przed zakończeniem adiuwantowej terapii TMZ, pod warunkiem, że spełniają wszystkie pozostałe kryteria kwalifikacji.

Przed czwartym szczepieniem pacjentów w obu ramionach i pacjentów z progresją choroby określoną przed pierwszym zaplanowanym szczepieniem podzielono na warstwy według strony wstrzyknięcia do pachwiny (lewa vs prawa) i przygotowania skóry miejsca szczepienia (DC bez pulsu vs anatoksyna tężcowa). Pacjenci są następnie losowo przydzielani do 1 z 2 ramion leczenia.

• Ramię I (DC bez pulsu): W ciągu 6 do 24 godzin przed szczepieniem pacjenci poddawani są przygotowaniu miejsca na skórze za pomocą 1 x 10^6 DC bez pulsu w miejscu szczepienia w jednym regionie pachwinowym. Następnie pacjenci otrzymują CMV-DC znakowany In^111 indem.
• Ramię II (anatoksyna tężcowa): W ciągu 6 do 24 godzin przed szczepieniem pacjenci poddawani są przygotowaniu skóry miejsca szczepienia w przeciwległym obszarze pachwinowym za pomocą toksoidu tężcowego. Następnie pacjenci otrzymują CMV-DC znakowany In^111 indem, tak jak w ramieniu I.

W czasie progresji, pacjenci otrzymują końcowe szczepienie śródskórne, zawierające CMV-DC znakowane ^111ln u podstawy szczęki obustronnie iw okolicy pachwinowej, jako kontrolę. Obrazy z kamery gamma są następnie wykonywane 24 i 48 godzin po szczepieniu, aby porównać migrację DC w pachwinie do każdej strony miejsc wstrzyknięcia szyi i zaobserwować migrację z miejsc wstrzyknięcia szyi do głębokich i powierzchownych węzłów chłonnych szyjnych.

Po zakończeniu terapii TMZ pacjenci kontynuują szczepienia DC przy braku progresji choroby (z wyjątkiem kohorty GM-CSF – łącznie 10 szczepień).

Pacjenci poddawani są okresowemu pobieraniu krwi do badań immunologicznych. Próbki są badane pod kątem funkcjonalnej odpowiedzi immunologicznej CD4 i CD8 pacjentów za pomocą cytokin fluorescencyjnej cytometrii; zliczenie limfocytów T CD8+ swoistych dla antygenu pp65 za pomocą analizy tetramerów; proliferacja komórek T indukowana antygenem; wydzielanie cytokin i ilościowe stężenie przeciwciał anty-pp65 w surowicy metodą ELISA; oraz oznaczanie ilościowe CMV pp65 w genomowym DNA za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą. Pacjenci mogą również zostać poddani biopsji stereotaktycznej lub resekcji guza w celu histologicznego potwierdzenia progresji nowotworu oraz oceny nacieku komórek immunologicznych i ucieczki antygenu pp65 w miejscu guza za pomocą immunohistochemii i reakcji łańcuchowej polimerazy.

Jakość życia ocenia się za pomocą kwestionariusza Oceny funkcjonalnej terapii nowotworowej-mózgu zgłaszanego przez samych pacjentów podczas początkowej leukaferezy, pierwszego szczepienia, po trzecim szczepieniu w czasie leukaferezy poszczepiennej, a następnie przy każdym parzystym szczepieniu. Ocenę neuropsychologiczną przeprowadza się również przed pierwszą szczepionką, a następnie co drugą szczepionkę w celu monitorowania wszelkich zmian w zmianach neurokognitywnych lub afektywnych.

Po zakończeniu badanej terapii pacjenci są okresowo obserwowani.