Terapia con vacunas en el tratamiento de pacientes con glioblastoma multiforme recién diagnosticado (ATTAC)

OBJETIVOS:

Primario

• Evaluar la viabilidad y la seguridad de la vacunación con células dendríticas (DC) cargadas con ARNm de proteína de membrana asociada a lisosomas (LAMP) pp65 de citomegalovirus (CMV) durante la recuperación de la linfopenia inducida por temozolomida terapéutica con o sin transferencia autóloga de linfocitos (ALT) en pacientes con glioblastoma multiforme recién diagnosticado y que son seropositivos o seronegativos para CMV.

Secundario

• Evaluar las respuestas inmunes humoral y celular en estos pacientes a la vacuna de células dendríticas cargadas con ARNm de CMV pp65-LAMP (CMV-DC) y comparar el impacto de la seropositividad de ALT y CMV en estos parámetros.
• Determinar si la vacunación con o sin ALT amplía el tiempo total de progresión o la supervivencia global de estos pacientes en comparación con una cohorte histórica reciente.
• Evaluar la capacidad diferencial de las CD marcadas con indio In^111 para rastrear los ganglios linfáticos inguinales en diferentes condiciones de preparación de la piel.
• Evaluar la capacidad diferencial de las CD marcadas con ^111In para realizar un seguimiento de los ganglios linfáticos en el lado con y sin tumor de los ganglios linfáticos cervicales.
• Para caracterizar el infiltrado celular inmunológico en tumores recurrentes y buscar evidencia de escape de antígeno en tumores recurrentes o progresivos.

Los pacientes se someten a leucaféresis no más de 4 semanas después de la resección quirúrgica para obtener linfocitos de sangre periférica (PBL) para la transferencia de linfocitos autólogos (ALT) del citomegalovirus humano (CMV) y la generación de células dendríticas (DC) del CMV.

A partir de 2 a 6 semanas después de la resección, los pacientes se someten a radioterapia de haz externo (RT) una vez al día, 5 días a la semana, hasta por 7 semanas. A partir del día 1 de RT, los pacientes reciben temozolomida oral (TMZ) una vez al día durante un máximo de 49 días. Los pacientes con enfermedad progresiva durante la RT, dependencia de esteroides por encima de los niveles fisiológicos, intolerancia a TMZ o incumplimiento de los criterios de liberación celular para DC o PBL se eliminan del estudio.

A partir de 2 a 4 semanas después de completar la RT y TMZ concurrentes, los pacientes reanudan la TMZ oral una vez al día en los días 1 a 5. El tratamiento se repite cada 4-6 semanas hasta 6 ciclos* en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. A partir del día 19-23 del curso 1, los pacientes también reciben una inmunización intradérmica. Los pacientes se estratifican según el estado de serología para CMV (positivo frente a negativo) y se asignan al azar a 1 de 2 brazos de tratamiento con vacunas.

Nota: *Los pacientes pueden recibir tratamiento adicional con TMZ a discreción del paciente y del neurooncólogo tratante.

• Grupo I (vacunación DC más ALT): los pacientes reciben CMV-ALT IV durante 45 a 90 minutos (curso 1 únicamente) y 2 x 10^7 vacuna DC cargada con ARNm de CMV pp65-LAMP (CMV-DC) por vía intradérmica y administrada en partes iguales porciones a cada región inguinal. La vacunación se repite cada 1-3 semanas hasta 3 dosis en ausencia de toxicidad inaceptable.
• Brazo II (vacunación DC sola): Los pacientes reciben la vacuna CMV-DC como en el brazo I. Aproximadamente de 2 a 6 semanas después de la tercera vacunación, todos los pacientes se someten a una segunda leucaféresis para obtener células mononucleares de sangre periférica para el control inmunológico y DC adicionales para continuar con las vacunas. Los pacientes pueden someterse a una leucoféresis adicional si logran una respuesta inmunológica positiva a la terapia o si requieren que se generen CD adicionales debido a una supervivencia libre de progresión prolongada. La leucoaféresis se puede realizar mensualmente, pero probablemente se realizará cada 4 meses durante el estudio para generar suficientes CD para continuar con las vacunas mensuales.
• Cohorte adicional (GM-CSF): los pacientes reciben la vacuna CMV-DC como en el brazo II, excepto que también recibirán GM-CSF en cada vacuna. Las vacunas continúan por un total de 10 a menos que ocurra progresión del tumor. Los pacientes de esta cohorte pueden inscribirse en cualquier momento antes de completar el TMZ adyuvante, siempre que cumplan con todos los demás criterios de elegibilidad.

Antes de la cuarta vacunación, los pacientes en ambos brazos y los pacientes con progresión de la enfermedad determinada antes de la primera vacunación programada se estratifican según el lado de la inyección inguinal (izquierdo o derecho) y la preparación del sitio de vacunación (CD sin pulso o toxoide tetánico). Luego, los pacientes se asignan al azar a 1 de 2 brazos de tratamiento.

• Brazo I (DC sin pulso): Dentro de las 6 a 24 horas previas a la vacunación, los pacientes se someten a una preparación del sitio de la piel con 1 x 10^6 DC sin pulso en el sitio de vacunación en una región inguinal. Luego, los pacientes reciben CMV-DC marcado con indio In^111.
• Grupo II (toxoide tetánico): Dentro de las 6 a 24 horas previas a la vacunación, los pacientes se someten a la preparación del sitio de vacunación en la región inguinal opuesta con toxoide tetánico. Luego, los pacientes reciben CMV-DC marcado con indio In^111 como en el grupo I.

En el momento de la progresión, los pacientes reciben una vacunación intradérmica final que comprende CMV-DC marcadas con ^111In en la base de la mandíbula bilateralmente y en la región inguinal, como control. Luego se toman imágenes de cámara gamma a las 24 y 48 horas después de la vacunación para comparar la migración de DC en la ingle a cada lado de los sitios de inyección del cuello y para observar la migración desde los sitios de inyección del cuello a los ganglios linfáticos cervicales profundos y superficiales.

Después de completar la terapia con TMZ, los pacientes continúan recibiendo vacunas DC en ausencia de progresión de la enfermedad (excepto la cohorte GM-CSF: un total de 10 vacunas).

Los pacientes se someten a la recolección de muestras de sangre periódicamente para estudios inmunológicos. Las muestras se examinan para determinar la respuesta inmunitaria funcional de CD4 y CD8 de los pacientes mediante citometría fluorescente de citoquinas; enumeración de células T CD8+ específicas del antígeno pp65 mediante análisis de tetrámero; proliferación de células T inducida por antígeno; secreción de citoquinas y concentración cuantitativa de anticuerpos anti-pp65 en el suero por ELISA; y cuantificación de CMV pp65 en ADN genómico mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa. Los pacientes también pueden someterse a una biopsia estereotáctica o resección del tumor para confirmar histológicamente la progresión del tumor y evaluar la infiltración celular inmunológica y el escape del antígeno pp65 en el sitio del tumor mediante inmunohistoquímica y reacción en cadena de la polimerasa.

La calidad de vida se evalúa mediante el cuestionario de evaluación funcional de la terapia contra el cáncer-cerebro autoinformado en la leucoféresis inicial, en la primera vacunación, después de la tercera vacunación en el momento de la leucoféresis posterior a la vacuna y luego con cada vacunación par a partir de entonces. También se lleva a cabo una evaluación neuropsicológica antes de la primera vacuna y luego cada dos vacunas a partir de entonces para controlar cualquier cambio en los cambios neurocognitivos o afectivos.

Después de completar la terapia del estudio, se realiza un seguimiento periódico de los pacientes.