Vacinação no Tratamento de Pacientes com Glioblastoma Multiforme Recentemente Diagnosticado (ATTAC)

OBJETIVOS:

primário

• Avaliar a viabilidade e a segurança da vacinação com células dendríticas (DCs) carregadas com citomegalovírus (CMV) pp65-lisossomal-associated membrana (LAMP) durante a recuperação de linfopenia terapêutica induzida por temozolomida com ou sem transferência autóloga de linfócitos (ALT) em pacientes com glioblastoma multiforme recentemente diagnosticado e que são soropositivos ou soronegativos para CMV.

Secundário

• Avaliar as respostas imunes humoral e celular nesses pacientes à vacina de células dendríticas carregadas com mRNA de CMV pp65-LAMP (CMV-DC) e comparar o impacto da soropositividade de ALT e CMV nesses parâmetros.
• Determinar se a vacinação com ou sem ALT aumenta o tempo total de progressão ou sobrevida global desses pacientes quando comparado a uma coorte histórica recente.
• Avaliar a capacidade diferencial de DCs marcadas com índio In^111 para rastrear os gânglios linfáticos inguinais sob diferentes condições de preparação da pele.
• Avaliar a capacidade diferencial de DCs marcadas com ^111In de rastrear os gânglios linfáticos no lado com e sem tumor dos gânglios linfáticos cervicais.
• Caracterizar o infiltrado de células imunológicas em tumores recorrentes e buscar evidências de escape de antígeno em tumores recorrentes ou progressivos.

Os pacientes são submetidos a leucaferese não mais do que 4 semanas após a ressecção cirúrgica para obter linfócitos do sangue periférico (PBLs) para citomegalovírus humano (CMV)-transferência de linfócitos autólogos (ALT) e geração de células dendríticas (DC) de CMV.

Começando 2-6 semanas após a ressecção, os pacientes passam por radioterapia externa (RT) uma vez ao dia, 5 dias por semana, por até 7 semanas. Começando no dia 1 da RT, os pacientes recebem temozolomida oral (TMZ) uma vez ao dia por até 49 dias. Pacientes com doença progressiva durante RT, dependência de esteróides acima dos níveis fisiológicos, intolerância a TMZ ou falha em atender aos critérios de liberação de células para DCs ou PBLs são removidos do estudo.

Começando dentro de 2-4 semanas após a conclusão da RT e TMZ concomitantes, os pacientes retomam a TMZ oral uma vez ao dia nos dias 1-5. O tratamento é repetido a cada 4-6 semanas por até 6 ciclos* na ausência de progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Começando no dia 19-23 do curso 1, os pacientes também recebem uma imunização intradérmica. Os pacientes são estratificados por status sorológico de CMV (positivo vs negativo) e são randomizados para 1 de 2 braços de tratamento com vacina.

Observação: *Os pacientes podem receber tratamento adicional com TMZ, a critério do paciente e do neuro-oncologista responsável.

• Braço I (vacinação DC mais ALT): Os pacientes recebem CMV-ALT IV durante 45-90 minutos (somente curso 1) e 2 x 10^7 CMV pp65-LAMP vacina DC carregada com mRNA (CMV-DC) por via intradérmica e administrada em quantidades iguais porções para cada região inguinal. A vacinação é repetida a cada 1-3 semanas por até 3 doses na ausência de toxicidade inaceitável.
• Braço II (somente vacinação DC): Os pacientes recebem a vacina CMV-DC como no braço I. Aproximadamente 2-6 semanas após a terceira vacinação, todos os pacientes passam por uma segunda leucaférese para obter células mononucleares do sangue periférico para monitoramento imunológico e CDs adicionais para vacinação continuada. Os pacientes podem ser submetidos a uma leucaférese adicional se obtiverem uma resposta imunológica positiva à terapia ou se precisarem de CDs adicionais devido a uma sobrevida livre de progressão prolongada. A leucaférese pode ser realizada mensalmente, mas provavelmente será realizada a cada 4 meses ao longo do estudo para gerar CDs suficientes para continuar as vacinações mensais.
• Coorte adicional (GM-CSF): Os pacientes recebem a vacina CMV-DC como no braço II, exceto que também receberão GM-CSF em cada vacina. As vacinas continuam por um total de 10, a menos que ocorra progressão do tumor. Os pacientes nesta coorte podem ser inscritos em qualquer momento antes da conclusão do TMZ adjuvante, desde que atendam a todos os outros critérios de elegibilidade.

Antes da quarta vacinação, os pacientes em ambos os braços e os pacientes com progressão da doença determinada antes da primeira vacinação programada são estratificados de acordo com o lado da injeção inguinal (esquerdo x direito) e preparação do local da pele para vacinação (DCs não pulsadas x toxóide tetânico). Os pacientes são então randomizados para 1 de 2 braços de tratamento.

• Braço I (DCs não pulsadas): Dentro de 6 a 24 horas antes da vacinação, os pacientes são submetidos à preparação do local da pele com 1 x 10^6 DCs não pulsadas no local da vacinação em uma região inguinal. Os pacientes então recebem CMV-DC marcado com índio In^111.
• Braço II (toxóide tetânico): Dentro de 6 a 24 horas antes da vacinação, os pacientes são submetidos à preparação do local de vacinação na região inguinal oposta com toxóide tetânico. Os pacientes então recebem CMV-DC marcado com índio In^111 como no braço I.

No momento da progressão, os pacientes recebem uma vacinação intradérmica final compreendendo CMV-DCs marcadas com ^111In na base da mandíbula bilateralmente e na região inguinal, como controle. As imagens da câmera gama são então tiradas 24 e 48 horas após a vacinação para comparar a migração de DC na virilha para cada lado dos locais de injeção no pescoço e para observar a migração dos locais de injeção no pescoço para os linfonodos cervicais profundos e superficiais.

Após a conclusão da terapia com TMZ, os pacientes continuam recebendo vacinas DC na ausência de progressão da doença (exceto coorte GM-CSF - total de 10 vacinações).

Os pacientes são submetidos a coleta de amostras de sangue periodicamente para estudos imunológicos. As amostras são examinadas quanto à resposta imune CD4 e CD8 funcional dos pacientes por citometria fluorescente de citocina; enumeração de células T CD8+ específicas do antígeno pp65 por análise tetrâmera; proliferação de células T induzida por antígeno; secreção de citocinas e concentração quantitativa de anticorpo anti-pp65 no soro por ELISA; e quantificação de CMV pp65 em DNA genômico por reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa. Os pacientes também podem ser submetidos a biópsia estereotáxica ou ressecção do tumor para confirmar histologicamente a progressão do tumor e para avaliar a infiltração de células imunológicas e o escape do antígeno pp65 no local do tumor por imuno-histoquímica e reação em cadeia da polimerase.

A qualidade de vida é avaliada pelo auto-relatado Functional Assessment of Cancer Therapy-Brain questionário na leucaférese inicial, na primeira vacinação, após a terceira vacinação no momento da leucaférese pós-vacinal e depois com cada vacinação de número par a partir de então. Uma avaliação neuropsicológica também é realizada antes da primeira vacina e, posteriormente, a cada segunda vacinação, a fim de monitorar quaisquer alterações nas alterações neurocognitivas ou afetivas.

Após a conclusão da terapia do estudo, os pacientes são acompanhados periodicamente.