Impftherapie bei der Behandlung von Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastoma multiforme (ATTAC)

ZIELE:

Primär

• Bewertung der Durchführbarkeit und Sicherheit der Impfung mit mRNA-beladenen dendritischen Zellen (DCs) des Cytomegalovirus (CMV) pp65-lysosomal-assoziierten Membranproteins (LAMP) während der Erholung von einer therapeutischen Temozolomid-induzierten Lymphopenie mit oder ohne autologem Lymphozytentransfer (ALT) bei Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastoma multiforme und die seropositiv oder seronegativ für CMV sind.

Sekundär

• Bewertung der humoralen und zellulären Immunantworten bei diesen Patienten auf CMV-pp65-LAMP-mRNA-beladene dendritische Zellen (CMV-DC)-Impfstoff und Vergleich der Auswirkungen von ALT- und CMV-Seropositivität auf diese Parameter.
• Um zu bestimmen, ob die Impfung mit oder ohne ALT die Gesamtzeit bis zur Progression oder das Gesamtüberleben dieser Patienten im Vergleich zu einer jüngeren historischen Kohorte verlängert.
• Es sollte die unterschiedliche Fähigkeit von Indium In^111-markierten DCs bewertet werden, unter verschiedenen Hautvorbereitungsbedingungen zu den Leistenlymphknoten zu gelangen.
• Es sollte die unterschiedliche Fähigkeit von ^111In-markierten DCs bewertet werden, zu Lymphknoten auf der tumortragenden und nicht-tumortragenden Seite der zervikalen Lymphknoten zu gelangen.
• Zur Charakterisierung des immunologischen Zellinfiltrats bei rezidivierenden Tumoren und Suche nach Beweisen für Antigenaustritt bei rezidivierenden oder fortschreitenden Tumoren.

Die Patienten werden nicht später als 4 Wochen nach der chirurgischen Resektion einer Leukapherese unterzogen, um periphere Blutlymphozyten (PBLs) für den autologen Lymphozytentransfer (ALT) des humanen Cytomegalovirus (CMV) und die Generierung von CMV-dendritischen Zellen (DC) zu erhalten.

Beginnend 2-6 Wochen nach der Resektion werden die Patienten bis zu 7 Wochen lang einmal täglich an 5 Tagen in der Woche einer externen Strahlentherapie (RT) unterzogen. Beginnend mit Tag 1 der RT erhalten die Patienten einmal täglich orales Temozolomid (TMZ) für bis zu 49 Tage. Patienten mit fortschreitender Erkrankung während RT, Abhängigkeit von Steroiden über physiologischen Niveaus, Intoleranz gegenüber TMZ oder Nichterfüllung der Zellfreisetzungskriterien für DCs oder PBLs werden aus der Studie ausgeschlossen.

Beginnend innerhalb von 2-4 Wochen nach Abschluss der gleichzeitigen RT und TMZ nehmen die Patienten die orale TMZ einmal täglich an den Tagen 1-5 wieder auf. Die Behandlung wird alle 4-6 Wochen für bis zu 6 Zyklen* wiederholt, wenn keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt. Beginnend am Tag 19–23 von Kurs 1 erhalten die Patienten auch eine intradermale Immunisierung. Die Patienten werden nach CMV-Serologiestatus (positiv vs. negativ) stratifiziert und randomisiert einem von zwei Impfstoffbehandlungsarmen zugeteilt.

Hinweis: *Patienten können nach Ermessen des Patienten und seines behandelnden Neuroonkologen eine zusätzliche TMZ-Behandlung erhalten.

• Arm I (DC-Impfung plus ALT): Die Patienten erhalten CMV-ALT IV über 45-90 Minuten (nur Kurs 1) und 2 x 10^7 CMV pp65-LAMP mRNA-beladene DC (CMV-DC)-Impfstoffe intradermal und zu gleichen Teilen verabreicht Portionen zu jeder Leistenregion. Die Impfung wird alle 1-3 Wochen für bis zu 3 Dosen wiederholt, wenn keine inakzeptable Toxizität vorliegt.
• Arm II (nur DC-Impfung): Die Patienten erhalten wie in Arm I eine CMV-DC-Impfung. Etwa 2–6 Wochen nach der dritten Impfung werden alle Patienten einer zweiten Leukapherese unterzogen, um periphere mononukleäre Blutzellen für die immunologische Überwachung und zusätzliche DCs für weitere Impfungen zu erhalten. Patienten können sich einer zusätzlichen Leukapherese unterziehen, wenn sie eine positive immunologische Reaktion auf die Therapie erzielen oder wenn sie aufgrund eines verlängerten progressionsfreien Überlebens die Generierung zusätzlicher DCs benötigen. Die Leukapherese kann monatlich durchgeführt werden, wird aber wahrscheinlich während der gesamten Studie alle 4 Monate durchgeführt, um genügend DCs zu erzeugen, um die monatlichen Impfungen fortzusetzen.
• Zusätzliche Kohorte (GM-CSF): Die Patienten erhalten den CMV-DC-Impfstoff wie in Arm II, außer dass sie in jedem Impfstoff auch GM-CSF erhalten. Die Impfungen werden für insgesamt 10 fortgesetzt, es sei denn, es kommt zu einer Tumorprogression. Patienten in dieser Kohorte können jederzeit vor Abschluss der adjuvanten TMZ aufgenommen werden, sofern sie alle anderen Eignungskriterien erfüllen.

Vor der vierten Impfung werden Patienten in beiden Armen und Patienten mit Krankheitsprogression, die vor der ersten planmäßigen Impfung festgestellt wurden, nach der Seite der inguinalen Injektion (links vs. rechts) und der Vorbereitung der Impfstelle an der Hautstelle (ungepulste DCs vs. Tetanustoxoid) stratifiziert. Die Patienten werden dann randomisiert einem von zwei Behandlungsarmen zugeteilt.

• Arm I (ungepulste DCs): Innerhalb von 6 bis 24 Stunden vor der Impfung werden die Patienten mit 1 x 10^6 ungepulsten DCs an der Impfstelle in einer Leistenregion einer Hautstellenvorbereitung unterzogen. Die Patienten erhalten dann Indium In^111-markiertes CMV-DC.
• Arm II (Tetanustoxoid): Innerhalb von 6 bis 24 Stunden vor der Impfung werden die Patienten mit Tetanustoxoid in der gegenüberliegenden Leistenregion an der Impfstelle an der Hautstelle vorbereitet. Die Patienten erhalten dann Indium In^111-markiertes CMV-DC wie in Arm I.

Zum Zeitpunkt der Progression erhalten die Patienten eine abschließende intradermale Impfung mit ^111In-markierten CMV-DCs an der Kieferbasis bilateral und in der Leistenregion als Kontrolle. Gammakamerabilder werden dann 24 und 48 Stunden nach der Impfung aufgenommen, um die DC-Migration in der Leiste zu jeder Seite der Halsinjektionsstellen zu vergleichen und die Migration von den Halsinjektionsstellen zu den tiefen und oberflächlichen zervikalen Lymphknoten zu beobachten.

Nach Abschluss der TMZ-Therapie erhalten die Patienten ohne Krankheitsprogression weiterhin DC-Impfungen (außer GM-CSF-Kohorte – insgesamt 10 Impfungen).

Patienten werden regelmäßig Blutproben für immunologische Studien entnommen. Proben werden auf funktionelle CD4- und CD8-Immunantwort von Patienten durch Zytokin-Fluoreszenzzytometrie untersucht; Zählung von pp65-Antigen-spezifischen CD8+-T-Zellen durch Tetramer-Analyse; Antigen-induzierte T-Zell-Proliferation; Zytokinsekretion und quantitative Anti-pp65-Antikörperkonzentration im Serum durch ELISA; und CMV-pp65-Quantifizierung in genomischer DNA durch reverse Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion. Die Patienten können sich auch einer stereotaktischen Biopsie oder Tumorresektion unterziehen, um die Tumorprogression histologisch zu bestätigen und die immunologische Zellinfiltration und das Austreten des pp65-Antigens an der Tumorstelle durch Immunhistochemie und Polymerase-Kettenreaktion zu beurteilen.

Die Lebensqualität wird anhand des Fragebogens „Functional Assessment of Cancer Therapy-Brain“ bei der initialen Leukapherese, bei der ersten Impfung, nach der dritten Impfung zum Zeitpunkt der Leukapherese nach der Impfung und danach bei jeder geradzahligen Impfung bewertet. Eine neuropsychologische Untersuchung wird auch vor der ersten Impfung und danach bei jeder zweiten Impfung durchgeführt, um etwaige Veränderungen der neurokognitiven oder affektiven Veränderungen zu überwachen.

Nach Abschluss der Studientherapie werden die Patienten regelmäßig beobachtet.