Žilní tromboembolismus a hemostatické poruchy u pacientů s rakovinou horní části gastrointestinálního traktu (GIVTE)

Armand Troussau pozoroval již v roce 1865 zvláštní stav krve, který u pacientů s rakovinou žaludku predisponuje ke spontánní koagulaci. Dnes je známo, že adenokarcinomy v gastrointestinálním (GI) traktu včetně nádorů tlustého střeva a konečníku jsou doprovázeny hyperkoagulačním stavem.

Rakovina je dobře známým rizikovým faktorem pro žilní tromboembolismus (VTE), jako je hluboká žilní trombóza (DVT) a plicní embolie (PE). PE u pacientů s rakovinou je ve skutečnosti druhou nejčastější příčinou úmrtí.

V analýze 13 kohortních studií publikovaných s observačními údaji Otten a Prins došli k závěru, že prevalence VTE u pacientů s rakovinou kolísala mezi 10 a 20 %. Variace by se dala vysvětlit nekonzistentně. Byli zahrnuti pacienti trpící trombózou sekundární k hemiparéze a paraplegii. Pacienti byli zahrnuti v době VTE a ne v době diagnózy rakoviny.

Levitan et al se podívali na diagnózu propuštění u 1211944 pacientů s rakovinou a zjistili u pacientů s rakovinou žaludku frekvenci VTE 85 na 10 000 pacientů a u rakoviny slinivky 110 na 10 000. Pacienti s rakovinou žaludku měli relativní riziko 1,49 ve srovnání s pacienty bez rakoviny a pacienti s rakovinou pankreatu relativní riziko 2,05 ve srovnání s pacienty bez rakoviny. Tím se rakovina slinivky břišní zařadila mezi malignitu s největší pravděpodobností způsobující tromboembolické komplikace. V nově publikované studii s 202 pacienty s rakovinou pankreatu se u 19 vyvinula žilní trombóza vedoucí k 58násobnému zvýšení rizika ve srovnání s běžnou populací s incidencí 108/1000 pacientoroků a kumulativní incidencí po 6 měsících 74/1000. 15 z 19 případů VTE se vyskytlo během prvních 6 měsíců od diagnózy rakoviny. Nádory lokalizované v corpus nebo cauda měly dvojnásobné riziko caput. Chemoterapie vedla ke 4,8násobnému riziku žilní trombózy.

Pooperační VTE je vyšší u pacientů s rakovinou než u pacientů bez rakoviny po operaci. Multicentrická studie zahrnující dánské pacienty – pomocí flebografie – prokázala VTE u 23 % pacientů po operaci kolorektálního karcinomu. Koagulační aktivita – hodnocená citlivými biochemickými markery – souvisela s nádorovou zátěží.

Stender et al v nově publikované studii prokázali vysokou předoperační prevalenci DVT u 193 pacientů s kolorektálním karcinomem s prevalencí 16 % u žen a 2,6 % u mužů. V jiné nově publikované studii byla nalezena asymptomatická DVT u pacientek s rakovinou vaječníků se zvýšenými hladinami D-dimeru před léčbou. Mechanismus, kterým rakovina indukuje VTE, je v současnosti předmětem velkého zájmu.

Plazmatický D-dimer (DD), produkt degradace zesíťovaného fibrinu, se rutinně používá k podpoře nebo vyloučení předběžné diagnózy DVT v kombinaci s klinickým vyšetřením a ultrasonografií (US).

Přesnost stanovení DD u pacientů s rakovinou není známa, navzdory jejich vysokým negativním prediktivním hodnotám (NPV) u pacientů bez rakoviny. Zdá se, že negativní DD vylučuje PE u pacientů s rakovinou, ale zdá se, že DD v kombinovaných zobrazovacích technikách, jako je US nebo počítačová tomografie (CT), zlepšuje diagnostický postup, ale vyžaduje další vyšetření.