Венозная тромбоэмболия и гемостатические нарушения у больных раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта (GIVTE)

Арман Труссо еще в 1865 году наблюдал особое состояние крови, предрасполагающее к спонтанному свертыванию у больных раком желудка. На сегодняшний день известно, что аденокарциномы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе опухоли толстой и прямой кишки, сопровождаются гиперкоагуляционным состоянием.

Рак является хорошо известным фактором риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), такой как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочная эмболия (ТЭЛА). Фактически ТЭЛА у онкологических больных является второй наиболее частой причиной смерти.

При анализе 13 когортных исследований, опубликованных с данными наблюдений, Оттен и Принс пришли к выводу, что распространенность ВТЭ у онкологических больных варьировала от 10 до 20%. Вариация может быть объяснена непоследовательностью. Были включены пациенты, страдающие тромбозом, вторичным по отношению к гемипарезу и параплегии. Пациенты были включены во время ВТЭ, а не во время диагностики рака.

Левитан и соавт. рассмотрели диагностику при выписке у 1211944 онкологических больных и обнаружили, что среди больных раком желудка частота ВТЭ составляет 85 на 10000 пациентов, а при раке поджелудочной железы — 110 на 10000. Пациенты с раком желудка имели относительный риск 1,49 по сравнению с пациентами без рака, а пациенты с раком поджелудочной железы относительный риск 2,05 по сравнению с пациентами без рака. Это поставило рак поджелудочной железы в число злокачественных новообразований, наиболее склонных к тромбоэмболическим осложнениям. В недавно опубликованном исследовании 202 пациентов с раком поджелудочной железы у 19 развился венозный тромбоз, что привело к 58-кратному увеличению риска по сравнению с общей популяцией с заболеваемостью 108/1000 пациенто-лет и кумулятивной заболеваемостью через 6 месяцев 74/1000. 15 из 19 случаев ВТЭ произошли в первые 6 месяцев с момента постановки диагноза рака. Опухоли, расположенные в теле или хвосте, имели в два раза больший риск развития головной боли. Химиотерапия приводила к 4,8-кратному увеличению риска венозного тромбоза.

Послеоперационная ВТЭ выше у онкологических больных, чем у неонкологических пациентов после операции. Многоцентровое исследование с участием датских пациентов с использованием флебографии показало ВТЭ у 23% пациентов после операции по поводу колоректального рака. Коагуляционная активность, оцениваемая по чувствительным биохимическим маркерам, была связана с опухолевой нагрузкой.

Stender et al в недавно опубликованном исследовании показали высокую предоперационную распространенность ТГВ у 193 пациентов с колоректальным раком с распространенностью 16% у женщин и 2,6% у мужчин. В другом недавно опубликованном исследовании бессимптомный ТГВ обнаруживается у больных раком яичников с повышенным уровнем D-димера до лечения. Механизм, с помощью которого рак вызывает ВТЭ, в настоящее время вызывает большой интерес.

D-димер плазмы (DD), продукт деградации поперечно-сшитого фибрина, обычно используется для подтверждения или исключения предварительного диагноза ТГВ в сочетании с клинической оценкой и ультразвуковым исследованием (УЗИ).

Точность DD-тестов у онкологических больных неизвестна, несмотря на их высокие отрицательные прогностические значения (NPV) у неонкологических больных. Отрицательный DD, по-видимому, исключает ТЭЛА у онкологических больных, но DD в сочетании с методами визуализации, такими как УЗИ или компьютерная томография (КТ), по-видимому, улучшает диагностическую работу, но требует дальнейшего изучения.