Podpora termoregulace při odstavení u předčasně narozených novorozenců

Obecné pozadí:

Před propuštěním z NICU musí předčasně narozené děti splnit tři klíčové milníky:

1. Schopnost udržovat jejich teplotu v otevřené postýlce
2. Schopnost konzumovat dostatek kalorií pro adekvátní růst orálními krmivy
3. Prokázaný přírůstek hmotnosti konzumací těchto krmiv.

Je dobře známo, že kojenci musí zvýšit svou klidovou rychlost metabolismu, když jsou odstaveni z izolety do otevřené postýlky (1, 6). Předčasně narození novorozenci mají menší metabolickou rezervu (hnědý tuk), což jim umožňuje vytvořit vhodnou termogenní reakci na stres z chladu (4). Rezerva, kterou mají, je často vyčerpána při porodu, takže jim zůstává malá nebo žádná rezerva (4). Když je novorozenec vyzván k udržení tělesné teploty, musí zvýšit produkci tepla, což může ovlivnit přírůstek hmotnosti (3). Některé instituce odstavují bez ohledu na váhu novorozence nebo stav krmení, zatímco jiné zahajují proces odstavu pouze při předem stanovené hmotnosti. V současné době jsou novorozenci odstavováni od svých izolet převážně na základě tradic a zkušeností klinických lékařů, bez ohledu na jejich stav výživy. V současné době je však v literatuře velmi málo důkazů, které by informovaly praxi o ideálních podmínkách pro odstavení novorozence od jeho izolety. Rozsáhlý přehled literatury neodhalil žádné publikované údaje týkající se vztahu stavu krmiva k úspěchu při odstavení izolet.

Důležitý je přesun do otevřené postýlky; pokud novorozenec není schopen udržet si teplotu, může se doba pobytu prodloužit a přírůstek hmotnosti nepříznivě ovlivnit (3). Chladový stres může také způsobit nepříznivé klinické účinky včetně letargie, hypotonie, špatného krmení, abdominální distenze, zvracení, bledosti, tachypnoe a respiračních potíží (2). Tyto nepříznivé klinické účinky mohou také prodloužit náklady a délku pobytu a také nepříznivě ovlivnit krmení. Kromě toho může být návrat do izolety pro rodiče a rodinné příslušníky značně stresující (3).

Předměty:

Bude přijato přibližně 110 subjektů. Subjekty pro tuto studii budou živě narozené předčasně narozené děti mezi 26. a 0/7 týdnem těhotenství a 34 a 6/7 týdnem těhotenství. Informovaný souhlas bude získán od rodičů.

Metody:

Novorozenci budou náhodně rozděleni buď do kontrolní skupiny (se standardním protokolem termoregulačního odstavení) nebo do experimentální skupiny (s protokolem konzervativního termoregulačního odstavu). Poté, co je dítě zařazeno do studie, bude vylosována obálka označující náhodné zařazení buď do agresivní nebo konzervativní skupiny a dítě bude přiřazeno do uvedené studijní skupiny. Obálky poskytne statistik a budou doručeny ve skupinách po 10, aby byl zajištěn relativně stejný počet dětí v obou studijních skupinách.

Všichni kojenci budou převedeni na cílovou kalorickou stravu 120 kcal/kg. Přírůstek hmotnosti bude měřen jednou za dva týdny, a pokud se nedosáhne přiměřeného přírůstku hmotnosti (průměrně 20 gramů/kg/den), krmivo se zvýší o 10 kcal/kg/den jednou za dva týdny, dokud nebude dosaženo přiměřeného přírůstku hmotnosti.

Všichni kojenci budou udržováni v režimu kontroly kůže, dokud nedosáhnou hmotnosti 1500 gramů. Děti v režimu kontroly pokožky budou svlečeny kromě plenky. Jakmile kojenci dosáhnou 1500 gramů, budou uvedeni do režimu řízení vzduchu. Děti v režimu řízení vzduchu budou oblečeny do jednoho středně těžkého lůžka s nožičkami (nebo s ponožkami, pokud je spící bez nohou), jednou čepicí a bez přikrývek nebo jiného oblečení.

Kontrolní skupina: Agresivní odstavení

Proces odstavení:

• Pokud je teplota dítěte vyšší nebo rovna 36,7 °C při 2 po sobě jdoucích měřeních s odstupem 3 hodin, nastavená teplota izolety se sníží o 0,2 °C.
• Pokud je teplota dítěte nižší než 36,3 °C při 1 měření, nastavená teplota izolety se zvýší o 0,2 °C.
• Jakmile je teplota dítěte stabilní na hodnotě vyšší než 36,7 °C při 3 po sobě jdoucích měřeních s odstupem 3 hodin na izoletě nastavené teplotě 28,0 °C bude dítě přemístěno do otevřené postýlky. V této době bude dítě oblečeno do jednoho středně těžkého spacího pytle s nožičkami (nebo s ponožkami, pokud je spící bez nohou), jednou čepicí a spacím pytlem. ŽÁDNÉ těžké přikrývky (jako jsou přikrývky do koupele) nebo další přikrývky se nesmí používat.
• Pokud je teplota miminka při 1 měření nižší než 36,3°C, bude přeneseno zpět na izoletu a proces odstavení začne znovu.

Experimentální skupina: Konzervativní Wean

Proces odstavení:

• Pokud je teplota dítěte vyšší nebo rovna 37,2 °C při 2 po sobě jdoucích měřeních s odstupem 3 hodin, nastavená teplota izolety se sníží o 0,2 °C.
• Pokud je teplota dítěte nižší než 36,3 °C při 1 měření, nastavená teplota izolety se zvýší o 0,2 °C.
• Jakmile se teplota dítěte ustálí na hodnotě vyšší než 37,2 °C pro 3 po sobě jdoucí měření s odstupem 3 hodin na izoletové nastavené teplotě 28,0 °C A dítě přijímá plnou kalorickou výživu (alespoň 120 kcal/kg/den), A dítě přijímá polovinu krmení ústy, dítě bude přemístěno do otevřené postýlky. V této době bude dítě oblečeno do jednoho středně těžkého spacího pytle s nožičkami (nebo s ponožkami, pokud je spící bez nohou), jednou čepicí a spacím pytlem. ŽÁDNÉ těžké přikrývky (jako jsou přikrývky do koupele) nebo další přikrývky se nesmí používat.
• Je-li teplota dítěte stabilní na hodnotě vyšší než 37,2 °C po dobu 4 po sobě jdoucích měření s odstupem 3 hodin při nastavené teplotě izolety 28,0 °C, nebo pokud je teplota dítěte vyšší než 37,9 °C při nastavené teplotě izolety 28,0 °C, dítě bude přemístěno do otevřené postýlky bez ohledu na stav krmení. V této době bude dítě oblečeno do jednoho středně těžkého spacího pytle s nožičkami (nebo s ponožkami, pokud je spící bez nohou), jednou čepicí a spacím pytlem. ŽÁDNÉ těžké přikrývky (jako jsou přikrývky do koupele) nebo další přikrývky se nesmí používat.
• Pokud je teplota dítěte nižší než 36,3 stupně Celsia na 1 měření, budou přeneseny zpět na izoletu a proces odvykání začne znovu.

Význam výzkumu a budoucí výzkum:

Tato studie poskytne údaje týkající se odvykání termoregulační podpory u předčasně narozených dětí a mohla by mít významný ekonomický dopad pro univerzitu, pokud by mezi studijními skupinami existoval významný rozdíl v délce pobytu. Budoucí výzkum se zaměří na dlouhodobé účinky na výsledky, jako je nutriční stav v dětství a BMI v dětství, pokud novorozenci vyžadují vyšší kalorický příjem, pokud jsou rychleji odstaveni od termoregulační podpory.

Bibliografie:

1. Dollberg S, Mimouni FB, Weintraub V. (2004) Výdej energie u kojenců odstavených z konvekčního inkubátoru. American Journal of Perinatology. 21(5):253-6
2. Hackman P. (2001) Rozpoznání a pochopení chladem stresovaného termínu kojence. Časopis neonatálního ošetřovatelství. 20(8):35-41
3. Nový K, Flenady V, Davies MW. (2007) Přenos předčasně narozených dětí z inkubátoru do otevřeného lůžka při nižší versus vyšší tělesné hmotnosti. Cochrane Database of Systematic Reviews. 4.
4. Sherman TI, Greenspan JS, St. Clair N, Touch S, Shaffer T. (2006) Optimalizace tepelného prostředí novorozenců. Novorozenecká síť; Časopis neonatálního ošetřovatelství. 25(4):251-60
5. Krátké MA. (1998) Srovnání teploty u VLBW kojenců zavinutých versus nezavinutých ve dvoustěnném inkubátoru v režimu kontroly kůže. Novorozenecká síť; Časopis neonatálního ošetřovatelství. 17(3):25-31
6. Weintraub V, Mimouni FB, Dollberg S. (2007) Změny ve výdeji energie u předčasně narozených dětí během odstavení: Randomizované srovnání dvou metod odstavení z inkubátoru. Pediatrický výzkum. 61(3):341-4