Отнятие от груди терморегуляторной поддержки у недоношенных новорожденных

Общий фон:

Перед выпиской из отделения интенсивной терапии новорожденных необходимо пройти три ключевых этапа:

1. Способность поддерживать свою температуру в открытой кроватке
2. Способность потреблять достаточное количество калорий для адекватного роста с помощью перорального питания.
3. Продемонстрированное увеличение веса при употреблении этих кормов.

Хорошо известно, что младенцы должны увеличить скорость метаболизма в покое, когда их переводят с изолетты на открытую кроватку (1, 6). У недоношенных новорожденных меньше метаболических резервов (бурого жира), что позволяет им вырабатывать соответствующую термогенную реакцию на холодовой стресс (4). Резерв, который у них есть, часто истощается при родах, оставляя их практически без резерва (4). Когда новорожденному необходимо поддерживать температуру тела, он должен увеличить выработку тепла, что может повлиять на прибавку в весе (3). В некоторых учреждениях отлучение от груди проводят независимо от веса новорожденного или статуса кормления, в то время как другие начинают процесс отлучения от груди только при заранее установленном весе. В настоящее время новорожденных отлучают от своих изолятов, основываясь в основном на традициях и опыте клиницистов, независимо от их вскармливания. Тем не менее, в настоящее время в литературе очень мало данных, информирующих практику об идеальных условиях для отлучения новорожденного от их изолетки. Обширный обзор литературы не выявил опубликованных данных о связи статуса кормления с успехом при отъеме изолятов.

Перевод в открытую кроватку важен; если новорожденный не в состоянии поддерживать свою температуру, продолжительность пребывания в стационаре может быть увеличена, что отрицательно скажется на наборе веса (3). Холодовой стресс также может вызывать неблагоприятные клинические эффекты, включая вялость, гипотонию, плохой аппетит, вздутие живота, рвоту, бледность, тахипноэ и респираторный дистресс (2). Эти неблагоприятные клинические эффекты могут также увеличить стоимость и продолжительность пребывания в стационаре, а также отрицательно сказаться на кормлении. Кроме того, возвращение в изолет может вызвать стресс у родителей и членов семьи (3).

Предметы:

Будет набрано около 110 испытуемых. Субъектами этого исследования будут живорожденные недоношенные дети в возрасте от 26 до 0/7 недель беременности и от 34 до 6/7 недель беременности. Информированное согласие будет получено от родителей.

Методы:

Новорожденных случайным образом распределяют либо в контрольную группу (со стандартным протоколом терморегуляционного отлучения), либо в экспериментальную группу (с консервативным протоколом терморегуляторного отлучения). После того, как младенец будет включен в исследование, будет вытянут конверт с указанием случайного распределения либо в агрессивную, либо в консервативную группу, и младенец будет назначен в указанную группу исследования. Конверты будут предоставлены статистиком и доставлены группами по 10 человек, чтобы обеспечить относительно равное количество детей в обеих исследуемых группах.

Всех младенцев переводят на целевую калорийность питания 120 ккал/кг. Прирост веса будет измеряться раз в две недели, и если адекватный прирост веса (в среднем 20 г/кг/день) не будет достигнут, корма будут увеличиваться на 10 ккал/кг/день раз в две недели, пока не будет достигнут адекватный прирост веса.

Все младенцы будут находиться в режиме контроля кожи, пока не достигнут веса 1500 граммов. Младенцы в режиме контроля кожи будут раздеты, за исключением подгузника. Как только дети достигнут веса 1500 граммов, они будут переведены в режим управления воздухом. Младенцы в режиме управления воздухом будут одеты в одно спальное место среднего веса с ногами (или с носками, если спящий без ног), в одну шапку и без одеял или другой одежды.

Контрольная группа: агрессивное отлучение

Процесс отъема:

• Если температура ребенка больше или равна 36,7°C при 2 последовательных измерениях с интервалом в 3 часа, установленная температура изолетки будет снижена на 0,2°C.
• Если температура ребенка ниже 36,3°C при 1 измерении, заданная температура изолет будет увеличена на 0,2°C.
• Как только температура ребенка стабилизируется и превышает 36,7°C для 3 последовательных измерений с интервалом в 3 часа на изолетте с заданной температурой 28,0 °C ребенок будет переведен в открытую кроватку. В это время ребенок будет одет в одно среднее спальное место на ножках (или в носках, если спальное место без ножек), одну шапочку и спальный мешок. ЗАПРЕЩАЕТСЯ использовать тяжелые одеяла (например, одеяла для купания) или дополнительные одеяла.
• Если температура ребенка ниже 36,3 °C при 1 измерении, он будет переведен обратно в изолет, и процесс отлучения от груди начнется снова.

Экспериментальная группа: консервативное отлучение от груди

Процесс отъема:

• Если температура ребенка больше или равна 37,2°C при 2 последовательных измерениях с интервалом в 3 часа, установленная температура изолетки будет снижена на 0,2°C.
• Если температура ребенка ниже 36,3°C при 1 измерении, заданная температура изолет будет увеличена на 0,2°C.
• После того, как температура тела ребенка стабилизируется на уровне выше 37,2 °C в результате 3 последовательных измерений с интервалом в 3 часа на изолете с заданной температурой 28,0 °C, И ребенок получает питание с полной потребностью в калориях (не менее 120 ккал/кг/день), И ребенок съедает половину пищи через рот, ребенка переводят в открытую кроватку. В это время ребенок будет одет в одно среднее спальное место на ножках (или в носках, если спальное место без ножек), одну шапочку и спальный мешок. ЗАПРЕЩАЕТСЯ использовать тяжелые одеяла (например, одеяла для купания) или дополнительные одеяла.
• Если температура ребенка стабильна на уровне выше 37,2°C при 4 последовательных измерениях с интервалом в 3 часа при заданной температуре изолета 28,0°C или если температура ребенка выше 37,9°C при заданной температуре изолета 28,0°C, ребенок будет переведен в открытую кроватку независимо от статуса кормления. В это время ребенок будет одет в одно среднее спальное место на ножках (или в носках, если спальное место без ножек), одну шапочку и спальный мешок. ЗАПРЕЩАЕТСЯ использовать тяжелые одеяла (например, одеяла для купания) или дополнительные одеяла.
• Если у ребенка температура ниже 36,3 градусов Цельсия при 1 измерении, они будут перенесены обратно в изолет, и процесс отлучения от груди начнется снова.

Значение исследования и будущие исследования:

Это исследование предоставит данные об отказе от терморегуляторной поддержки у недоношенных детей и может иметь значительные экономические последствия для университета, если будет значительная разница в продолжительности пребывания между исследовательскими группами. Будущие исследования будут сосредоточены на долгосрочных последствиях, таких как статус питания в младенчестве и ИМТ в детстве, если новорожденным действительно требуется большее потребление калорий, если они быстрее отлучаются от терморегуляторной поддержки.

Библиография:

1. Dollberg S, Mimouni FB, Weintraub V. (2004) Расход энергии у младенцев, отлученных от конвективного инкубатора. Американский журнал перинатологии. 21(5):253-6
2. Хэкман П. (2001) Распознавание и понимание доношенного младенца в условиях холодового стресса. Журнал ухода за новорожденными. 20(8):35-41
3. Нью К., Фленади В., Дэвис М.В. (2007) Перевод недоношенных детей из инкубатора в открытую кроватку с более низкой или более высокой массой тела. Кокрановская база данных систематических обзоров. 4.
4. Шерман Т.И., Гринспен Дж.С., Сент-Клер Н., Тач С., Шаффер Т. (2006) Оптимизация тепловой среды новорожденных. неонатальная сеть; Журнал ухода за новорожденными. 25(4):251-60
5. Короткая МА. (1998) Сравнение температуры у младенцев с ОНМТ, запеленованных и не запеленутых, в инкубаторе с двойными стенками в режиме кожного контроля. неонатальная сеть; Журнал ухода за новорожденными. 17(3):25-31
6. Weintraub V, Mimouni FB, Dollberg S. (2007) Изменения в расходе энергии у недоношенных детей во время отнятия от груди: рандомизированное сравнение двух методов отлучения от инкубатора. Педиатрические исследования. 61(3):341-4