Použití progesteronu ke snížení předčasných porodů

A. Úvod Předčasný porod se vyskytuje u 7–12 % všech porodů, ale představuje více než 85 % veškeré perinatální morbidity a mortality.1 Navzdory mnoha strategiím pro snížení výskytu předčasných porodů nebyla žádná zcela účinná. Jedna léčba, která se ukázala jako slibná v dřívějších malých studiích, bylo profylaktické podávání progestačních sloučenin.2,3 Nicméně zprávy o účinnosti byly smíšené s některými vykazujícími přínosy4,5, zatímco jiné nikoli.6,7 Nedávno dvě randomizované klinické studie ukázaly velký slib8,9 a odhalily významný pokles předčasných porodů u žen, které dostávaly 17 alfa-hydroxyprogesteronkaproátu (17P)8 nebo 100 mg progesteronu podávaného vaginálním čípkem týdně.9 Díky podpoře American College of Obstetricians and Gynecologists a March of Dimes a dalších se tato léčba stala standardem péče v mnoha oblastech země.

Omezení těchto studií spočívá v tom, že mají malý počet a také vyšší než očekávanou míru předčasného porodu u pacientů s placebem. Vzhledem k předchozí kontroverzi ohledně účinnosti progesteronu zaznamenané v 70. - 80. letech je povinností jiných center provádět nové výzkumné studie ve snaze potvrdit jejich výsledky. Za druhé, studie byly omezeny na jednočetná těhotenství, u kterých bylo „riziko“ předčasného porodu, takže nebyly sledovány tři skupiny s nejvyšší mírou předčasných porodů: 1.) Multifetální těhotenství a cervikální insuficience; 2.) Ti, kteří mají předčasný porod v současném těhotenství, které byly tokolyzovány; 3.) Ženy s předčasným předčasným protržením blan.

Účelem této studie je potvrdit, pokud je to možné, zjištění nejnovějších výzkumů8,9 s použitím stejné populace pacientů a kromě toho budeme studovat účinek progesteronu vs. placebo v prevenci předčasného porodu u multifetálních těhotenství u žen diagnostikován předčasný porod v současném těhotenství.

B. Specifický cíl Cílem této studie je porovnat progesteron (100 mg progesteronu týdně), aby se zjistilo, zda došlo ke snížení předčasného porodu a následné neonatální morbidity u pacientů užívajících aktivní lék. Pokud se prokáže, že týdenní léčba tímto činidlem snižuje výskyt předčasného porodu a jeho náhradních nepříznivých výsledků u novorozenců, bude mít velký dopad na pacienty a systém poskytování zdravotní péče.

C. Odůvodnění Progesteron, jak je uvedeno v úvodu, bylo prokázáno v některých, ale ne ve všech studiích, že snižuje výskyt předčasného porodu a nežádoucí účinky předčasného porodu. Bylo prokázáno, že progesteron snižuje počet oxytocinových receptorů v myometriu a je zodpovědný u těhotných žen v blízké budoucnosti za blokování nástupu porodu. Týdenní používání této sloučeniny, pokud je účinné, by bylo mnohem lepší než tokolytická činidla, která jsou v současnosti dostupná.

D. Poměr přínosu k riziku U progesteronové terapie není známo žádné poškození matky/plodu/dítěte. Tato sloučenina byla používána v časných těhotenstvích s rizikem potratu, stejně jako později v těhotenství, aby se snížil výskyt předčasně narozených dětí, jak je uvedeno v úvodu. Prospěšné je, že pokud se tato léčba prokáže jako účinná, mohla by prodloužit těhotenství a snížit tak významnou neonatální morbiditu a také emocionální náklady a náklady na taková těhotenství.

E. Populace pacientů Pacienti se budou rekrutovat z perinatálních klinik, předporodní služby a porodnice z University of Mississippi Medical Center. Všem pacientům, kteří splňují kritéria pro přijetí, bude nabídnuta účast ve studii.

F. Materiály a metody Pacientům navštěvovaným na perinatálních klinikách University of Mississippi, předporodním oddělení nebo porodní oblasti s předčasným porodem nebo těm, kteří jsou ohroženi předčasným porodem a kteří splňují další přijímací kritéria (aniž by měli kritéria vyloučení), bude nabídnuta účast na tato studie.

Protokol studie Pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení, bude studie vysvětlena, včetně přínosů, rizik a alternativní terapie. Pacientky, které si nepřejí účastnit se studie, dostanou náš současný režim prevence předčasných porodů (pozorování, hodnocení rizikových faktorů, steroidy, progesteron atd.). Pokud přijmou zařazení do studie po výše uvedeném vysvětlení, budou randomizováni pomocí postupně očíslovaných, zatavených neprůhledných obálek, aby dostávali buď progesteron nebo injekci placeba na týdenní bázi. Pacientky s rizikovými faktory pro předčasný porod (předčasný předčasný porod) budou odděleně randomizovány z multifetálních gestací nebo cervikální cerkláže a zvlášť budou randomizovány také pacientky s předčasným porodem v aktuálním těhotenství a předčasným protržením blan (celkem čtyři skupiny) . Pacienti ani účastníci nebudou vědět, do které skupiny (placebo vs. progesteron) jsou zařazeni, protože lékárna bude dodržovat randomizační schéma a bude vydávat dva roztoky ve stejných injekčních stříkačkách pro účely zaslepení.

Léčba začne v různém gestačním věku v závislosti na čtyřech výše uvedených skupinách. Například multifetální gestace kvůli jejich výskytu v dřívějším gestačním věku zahájí léčbu ve 20. týdnu těhotenství. Osoby v předčasném porodu se současnou skupinou těhotenství nebo předčasným protržením blan zahájí léčbu po přijetí do nemocnice po stabilizaci. Všechny pacientky ukončí léčbu po 34 ukončených týdnech těhotenství.

Po zařazení do studie bude prenatální péče naprosto stejná, jako je u nás standardem pro pacientky s rizikem předčasného porodu s výjimkou týdenního podávání studovaného léku nebo placeba. Například týdenní prenatální návštěvy, cervikální vyšetření, ultrazvuk, steroidy a/nebo tokolytická léčba (podávaná při diagnostikování předčasného porodu) budou stejné bez ohledu na skupinu, do které je pacientka randomizována. Všem skupinám bude v době porodu odebrána jedna zkumavka krve z placentární šňůry. Díky samotnému studiu nebudou žádné další návštěvy ani náklady.

F. Analýza dat Analýza dat bude prováděna standardní statistickou metodologií.

VI. Počet potřebných pacientů:

Odhad velikosti vzorku ukazuje, že bude zapotřebí 320 pacientů (40 v každé ze čtyř skupin – léčba a placebo), aby bylo možné 80% detekovat významnost < 0,05 v počtu předčasných porodů. Předpokládá se, že k zápisu tohoto počtu účastníků bude zapotřebí časové období přibližně dvou let.