L'utilisation de la progestérone pour réduire les naissances prématurées

A. Introduction La prématurité survient dans 7 à 12 % de tous les accouchements, mais représente plus de 85 % de la morbidité et de la mortalité périnatales.1 Malgré de nombreuses stratégies pour réduire l'incidence des naissances prématurées, aucune n'a été totalement efficace. L'administration prophylactique de composés progestatifs était l'un des traitements qui s'est révélé prometteur dans les petits essais antérieurs.2,3 Cependant, les rapports d'efficacité étaient mitigés, certains montrant des avantages4,5 tandis que d'autres non.6,7 Plus récemment, deux essais cliniques randomisés se sont révélés très prometteurs8,9 et ont révélé une diminution significative des naissances prématurées chez les femmes ayant reçu du caproate de 17 alpha-hydroxyprogestérone (17P)8, soit 100 mg de progestérone administrés par suppositoire vaginal par semaine.9 En effet, le soutien de l'American College of Obstetricians and Gynecologists et de March of Dimes ainsi que d'autres a fait de ce traitement la norme de soins dans de nombreuses régions du pays.

Les limites de ces études sont qu'elles ont un petit nombre ainsi qu'un taux d'accouchement prématuré plus élevé que prévu chez les patients sous placebo. En raison de la controverse précédente quant à l'efficacité de la progestérone notée dans les années 70 - 80, il incombe à d'autres centres de mener de nouveaux essais expérimentaux dans le but de confirmer leurs résultats. Deuxièmement, les études se limitaient aux grossesses uniques qui étaient « à risque » d'accouchement prématuré et n'enquêtaient donc pas sur les trois groupes ayant le taux d'accouchement prématuré le plus élevé : 1.) Gestations multifœtales et insuffisance cervicale ; 2.) Ceux qui ont un travail prématuré au cours de la grossesse en cours et qui ont été tocolysés ; 3.) Femmes avec rupture prématurée prématurée des membranes.

Le but de l'étude actuelle est de confirmer si possible les résultats des enquêtes les plus récentes8,9 utilisant la même population de patientes et, en outre, nous étudierons l'effet de la progestérone par rapport à un placebo dans la prévention de l'accouchement précoce chez les grossesses multifœtales chez les femmes qui ont été diagnostic de travail prématuré au cours de la grossesse en cours.

B. Objectif spécifique L'objectif de cette étude est de comparer la progestérone (100 mg de progestérone par semaine) pour déterminer s'il existe une réduction des naissances prématurées et de la morbidité néonatale subséquente chez les patients recevant le médicament actif. S'il peut être démontré qu'un traitement hebdomadaire avec cet agent réduit l'incidence de l'accouchement prématuré et ses résultats indésirables chez le nouveau-né, il aura un impact majeur sur les patients et le système de prestation de soins de santé.

C. Justification La progestérone, telle qu'indiquée dans l'introduction, s'est avérée dans certaines études, mais pas dans toutes, réduire l'incidence de l'accouchement prématuré et les effets indésirables de la prématurité. Il a été démontré que la progestérone réduit le nombre de récepteurs de l'ocytocine dans le myomètre et qu'elle est responsable chez les femmes enceintes à court terme du blocage du début du travail. L'utilisation hebdomadaire de ce composé, si elle est efficace, serait bien supérieure aux agents tocolytiques actuellement disponibles.

D. Rapport bénéfice/risque Il n'y a aucun effet nocif connu sur la mère/le fœtus/le nourrisson du traitement à la progestérone. Ce composé a été utilisé dans les grossesses précoces à risque d'avortement ainsi que plus tard dans la grossesse pour réduire l'incidence de la prématurité, comme indiqué dans l'introduction. Du côté bénéfique, si ce traitement s'avère efficace, il pourrait prolonger la grossesse et réduire ainsi la morbidité néonatale importante ainsi que le coût émotionnel et les dépenses de telles grossesses.

E. Population de patients Les patients seront recrutés dans les cliniques périnatales du centre médical de l'Université du Mississippi, le service antepartum et la zone de travail et d'accouchement. Tous les patients qui répondent aux critères d'admission se verront proposer de participer à l'étude.

F. Matériels et méthodes Les patientes vues dans les cliniques périnatales de l'Université du Mississippi, le service antepartum ou la zone de travail et d'accouchement avec un travail prématuré ou qui présentent un risque de travail prématuré et qui répondent à d'autres critères d'admission (sans avoir de critères d'exclusion) se verront proposer la participation de cette étude.

Protocole de l'étude Les patients répondant aux critères d'inclusion se verront expliquer l'étude, y compris les avantages, les risques et les thérapies alternatives. Les patientes qui ne souhaitent pas participer à l'étude recevront notre régime actuel de prévention des naissances prématurées (observation, évaluation des facteurs de risque, stéroïdes, progestérone, etc.). S'ils acceptent l'inclusion dans l'étude après l'explication ci-dessus, ils seront randomisés par l'utilisation d'enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement pour recevoir soit de la progestérone, soit une injection de placebo sur une base hebdomadaire. Les patientes présentant des facteurs de risque d'accouchement prématuré (naissance avant terme) seront randomisées séparément des gestations multifœtales ou du cerclage cervical et les patientes présentant un travail prématuré au cours de la grossesse en cours ainsi qu'une rupture prématurée des membranes seront également randomisées séparément (quatre groupes au total) . Ni les patients ni les participants ne sauront à quel groupe (placebo vs progestérone) ils sont affectés car la pharmacie conservera le calendrier de randomisation et distribuera les deux solutions dans des seringues identiques à des fins de mise en aveugle.

Le traitement commencera à différents âges gestationnels en fonction des quatre groupes mentionnés ci-dessus. Par exemple, la gestation multifœtale en raison de leur incidence de travail à des âges gestationnels plus précoces, commencera le traitement à 20 semaines de gestation. Les personnes en travail prématuré avec le groupe de grossesse actuel ou la rupture prématurée des membranes commenceront leur traitement après leur admission à l'hôpital après stabilisation. Toutes les patientes arrêteront le traitement à 34 semaines révolues de gestation.

Après l'inclusion dans l'étude, les soins prénataux seront exactement les mêmes que nos normes pour ces patientes à risque d'accouchement précoce, à l'exception de l'administration hebdomadaire du médicament à l'étude ou du placebo. Par exemple, les visites prénatales hebdomadaires, les examens cervicaux, les échographies, les stéroïdes et/ou le traitement tocolytique (administré lorsque le travail prématuré est diagnostiqué) seront les mêmes quel que soit le groupe dans lequel la patiente est randomisée. Tous les groupes auront un tube de sang prélevé du cordon placentaire au moment de l'accouchement. Il n'y aura pas de visites ou de frais supplémentaires dus à l'étude elle-même.

F. Analyse des données L'analyse des données se fera selon la méthodologie statistique standard.

VI. Nombre de patients nécessaires :

Une estimation de la taille de l'échantillon indique que 320 patients (40 dans chacun des quatre groupes - traitement et placebo) seront nécessaires pour avoir une puissance de 80 % de détection d'une signification < 0,05 dans le nombre de naissances prématurées. Il est prévu qu'une période d'environ deux ans sera nécessaire pour inscrire ce nombre de participants.