El uso de progesterona para reducir el parto prematuro

A. Introducción El nacimiento prematuro ocurre en el 7-12 % de todos los partos, pero representa más del 85 % de toda la morbilidad y mortalidad perinatal.1 A pesar de muchas estrategias para reducir la incidencia de parto prematuro, ninguna ha sido totalmente efectiva. Un tratamiento que se mostró prometedor en ensayos pequeños anteriores fue la administración profiláctica de compuestos progestacionales.2,3 Sin embargo, los informes de eficacia fueron mixtos y algunos mostraron beneficios4,5 mientras que otros no.6,7 Más recientemente, dos ensayos clínicos aleatorizados se han mostrado muy prometedores8,9 y revelaron una disminución significativa de los partos prematuros entre las mujeres que recibieron caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona (17P)8, o 100 mg de progesterona administrados por óvulos vaginales por semana.9 De hecho, el apoyo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, March of Dimes y otros han hecho de este tratamiento el estándar de atención en muchas áreas del país.

Las limitaciones de estos estudios son que tienen números pequeños, así como una tasa de parto prematuro superior a la esperada entre las pacientes que recibieron placebo. Debido a la controversia anterior sobre la efectividad de la progesterona observada en los años 70 y 80, corresponde a otros centros llevar a cabo nuevos ensayos de investigación en un esfuerzo por confirmar sus resultados. En segundo lugar, los estudios se limitaron a embarazos únicos que estaban "en riesgo" de parto prematuro, por lo que no se encuestaron tres grupos con la tasa de parto prematuro más alta: 1.) gestaciones multifetales e insuficiencia cervical; 2.) Las que tengan trabajo de parto prematuro en el embarazo actual que haya sido tocolizado; 3.) Mujeres con ruptura prematura de membranas antes de término.

El propósito del presente estudio es confirmar, si es posible, los hallazgos de las investigaciones más recientes8,9 utilizando la misma población de pacientes y, además, estudiaremos el efecto de la progesterona frente al placebo en la prevención del parto prematuro en gestaciones multifetales en mujeres que han tenido diagnosticada con trabajo de parto prematuro en el embarazo actual.

B. Objetivo específico El objetivo de este estudio es comparar la progesterona (100 mg de progesterona por semana) para determinar si existe una reducción en el parto prematuro y la subsiguiente morbilidad neonatal entre las pacientes que reciben el fármaco activo. Si se puede demostrar que el tratamiento semanal con este agente reduce la incidencia de parto prematuro y sus resultados adversos indirectos en el recién nacido, tendrá un gran impacto en los pacientes y en el sistema de atención médica.

C. Justificación La progesterona, como se indica en la Introducción, ha demostrado en algunos estudios, pero no en todos, que reduce la incidencia de parto prematuro y los efectos adversos de la prematuridad. Se ha demostrado que la progesterona reduce la cantidad de receptores de oxitocina en el miometrio y es responsable de bloquear el comienzo del trabajo de parto en las mujeres embarazadas a corto plazo. El uso semanal de este compuesto, si fuera efectivo, sería muy superior a los agentes tocolíticos actualmente disponibles.

D. Relación beneficio-riesgo No se conocen daños para la madre/feto/bebé de la terapia con progesterona. Este compuesto se ha utilizado en embarazos tempranos con riesgo de aborto, así como más tarde en el embarazo para reducir la incidencia de prematuridad, como se indica en la Introducción. En el lado beneficioso, si este tratamiento resulta eficaz, podría prolongar el embarazo y reducir así la morbilidad neonatal significativa, así como el costo emocional y los gastos de tales embarazos.

E. Población de pacientes Los pacientes serán reclutados de las Clínicas Perinatales del Centro Médico de la Universidad de Mississippi, el Servicio Anteparto y el área de Labor y Parto. A todos los pacientes que cumplan con los criterios de admisión se les ofrecerá participar en el estudio.

F. Materiales y métodos A las pacientes atendidas en las Clínicas Perinatales de la Universidad de Mississippi, la sala de Anteparto o el área de Parto y Parto con trabajo de parto prematuro o que están en riesgo de trabajo de parto prematuro y que cumplen con otros criterios de admisión (sin tener criterios de exclusión) se les ofrecerá la participación de este estudio.

Protocolo del estudio A los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión se les explicará el estudio, incluidos los beneficios, los riesgos y la terapia alternativa. Las pacientes que no deseen participar en el estudio recibirán nuestro régimen actual de prevención de partos prematuros (observación, evaluación de factores de riesgo, esteroides, progesterona, etc.). Si aceptan la inclusión en el estudio después de la explicación anterior, serán aleatorizados mediante el uso de sobres opacos sellados y numerados secuencialmente para recibir progesterona o una inyección de placebo semanalmente. Las pacientes con factores de riesgo de parto prematuro (parto prematuro anterior) se aleatorizarán por separado de las gestaciones multifetales o cerclaje cervical y las pacientes con trabajo de parto prematuro en el embarazo actual, así como ruptura prematura de las membranas, también se aleatorizarán por separado (cuatro grupos en total) . Ni los pacientes ni los participantes sabrán a qué grupo (placebo o progesterona) están asignados, ya que la farmacia mantendrá el calendario de aleatorización y dispensará las dos soluciones en jeringas idénticas con fines de cegamiento.

El tratamiento comenzará a diferentes edades gestacionales dependiendo de los cuatro grupos mencionados anteriormente. Por ejemplo, la gestación multifetal debido a su incidencia de trabajo de parto a edades gestacionales más tempranas, comenzará el tratamiento a las 20 semanas de gestación. Aquellas en trabajo de parto prematuro con el grupo de embarazo actual o ruptura prematura de membranas comenzarán su terapia después de la admisión al hospital después de la estabilización. Todos los pacientes detendrán la terapia a las 34 semanas completas de gestación.

Después de la inclusión en el estudio, la atención prenatal será exactamente la misma que nuestro estándar para las pacientes con riesgo de parto prematuro, con la excepción de la administración semanal del medicamento del estudio o el placebo. Por ejemplo, las visitas prenatales semanales, los exámenes cervicales, las ecografías, los esteroides y/o el tratamiento con tocolíticos (administrados cuando se diagnostica un trabajo de parto prematuro) serán los mismos independientemente del grupo al que se asigne al azar a la paciente. A todos los grupos se les extraerá un tubo de sangre del cordón placentario en el momento del parto. No habrá visitas ni costes adicionales por el propio estudio.

F. Análisis de datos El análisis de datos se realizará mediante la metodología estadística estándar.

VI. Número de pacientes necesarios:

Una estimación del tamaño de la muestra indica que se necesitarán 320 pacientes (40 en cada uno de los cuatro grupos de tratamiento y placebo) para tener un 80% de poder de detección de una significación de < 0,05 en el número de partos prematuros. Se anticipa que se necesitará un período de tiempo de aproximadamente dos años para inscribir a este número de participantes.