O uso de progesterona para reduzir o parto prematuro

A. Introdução O parto prematuro ocorre em 7-12% de todos os partos, mas é responsável por mais de 85% de toda a morbidade e mortalidade perinatal.1 Apesar de muitas estratégias para reduzir a incidência de parto prematuro, nenhuma foi totalmente eficaz. Um tratamento que se mostrou promissor em pequenos ensaios anteriores foi a administração profilática de compostos progestacionais.2,3 No entanto, os relatos de eficácia foram misturados com alguns mostrando benefícios4,5 enquanto outros não.6,7 Mais recentemente, dois ensaios clínicos randomizados mostraram grande promessa8,9 e revelaram uma diminuição significativa nos partos prematuros entre as mulheres que receberam caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona (17P)8 ou 100 mg de progesterona administrados por supositório vaginal por semana.9 De fato, o apoio do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e do March of Dimes, bem como de outros, tornou esse tratamento o padrão de atendimento em muitas áreas do país.

As limitações desses estudos são que eles têm números pequenos, bem como uma taxa de parto prematuro maior do que o esperado entre pacientes placebo. Devido à controvérsia anterior quanto à eficácia da progesterona observada nas décadas de 70 e 80, cabe a outros centros realizar novos ensaios investigativos no esforço de confirmar seus resultados. Em segundo lugar, os estudos foram limitados a gestações únicas que estavam "em risco" de parto prematuro, portanto, não pesquisando três grupos com a maior taxa de parto prematuro: 1.) Gestações multifetais e insuficiência cervical; 2.) Aqueles que tiveram trabalho de parto prematuro na gravidez atual que foram tocolizados; 3.) Mulheres com ruptura prematura de membranas.

O objetivo do estudo atual é confirmar, se possível, os achados das investigações mais recentes8,9 usando a mesma população de pacientes e, além disso, estudaremos o efeito da progesterona versus placebo na prevenção do parto prematuro entre gestações multifetais em mulheres que foram diagnosticada com trabalho de parto prematuro na gravidez atual.

B. Objetivo Específico O objetivo deste estudo é comparar a progesterona (100mg de progesterona semanalmente) para verificar se há uma redução no parto prematuro e subsequente morbidade neonatal entre pacientes que recebem a droga ativa. Se o tratamento semanal com este agente reduzir a incidência de parto prematuro e seus resultados adversos substitutos no recém-nascido, isso terá um grande impacto sobre os pacientes e o sistema de saúde.

C. Justificativa A progesterona indicada na Introdução demonstrou em alguns, mas não em todos os estudos, reduzir a incidência de parto prematuro e os efeitos adversos da prematuridade. Foi demonstrado que a progesterona reduz o número de receptores de oxitocina no miométrio e é responsável, em gestantes de curto prazo, por bloquear o início do trabalho de parto. O uso semanal desse composto, se eficaz, seria muito superior aos agentes tocolíticos atualmente disponíveis.

D. Relação benefício/risco Não há nenhum dano conhecido para a mãe/feto/bebê da terapia com progesterona. Este composto tem sido usado no início da gravidez com risco de aborto, bem como no final da gravidez para reduzir a incidência de prematuridade, conforme observado na Introdução. Do lado benéfico, se esse tratamento se mostrar eficaz, ele poderá prolongar a gravidez, reduzindo assim a morbidade neonatal significativa, bem como o custo emocional e as despesas de tais gestações.

E. População de Pacientes Os pacientes serão recrutados nas Clínicas Perinatal do Centro Médico da Universidade do Mississippi, Serviço de Pré-parto e área de Trabalho de Parto e Parto. Todos os pacientes que atenderem aos critérios de admissão serão convidados a participar do estudo.

F. Materiais e Métodos As pacientes atendidas nas clínicas perinatais da Universidade do Mississippi, ala de pré-parto ou área de trabalho de parto com trabalho de parto prematuro ou que correm risco de parto prematuro e que atendem a outros critérios de admissão (sem ter critérios de exclusão) terão a participação de este estudo.

Protocolo do estudo Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão terão o estudo explicado a eles, incluindo benefícios, riscos e terapia alternativa. As pacientes que não desejarem participar do estudo receberão nosso regime atual de prevenção de parto prematuro (observação, avaliação de fatores de risco, esteroides, progesterona, etc.). Se eles aceitarem a inclusão no estudo após a explicação acima, eles serão randomizados pelo uso de envelopes opacos selados e numerados sequencialmente para receber uma injeção de progesterona ou placebo semanalmente. Pacientes com fatores de risco para parto prematuro (pré-parto prematuro) serão randomizados separadamente das gestações multifetais ou cerclagem cervical e os pacientes com trabalho de parto prematuro na gravidez atual, bem como ruptura prematura das membranas também serão randomizados separadamente (quatro grupos no total) . Nem os pacientes nem os participantes saberão a qual grupo (placebo vs. progesterona) foram designados, pois a farmácia manterá o cronograma de randomização e distribuirá as duas soluções em seringas idênticas para fins de cegamento.

O tratamento começará em diferentes idades gestacionais, dependendo dos quatro grupos mencionados acima. Por exemplo, a gestação multifetal, devido à sua incidência de trabalho de parto em idades gestacionais mais precoces, iniciará o tratamento às 20 semanas de gestação. Aqueles em trabalho de parto prematuro com o grupo de gravidez atual ou ruptura prematura de membranas iniciarão sua terapia após a admissão no hospital após a estabilização. Todos os pacientes interromperão a terapia com 34 semanas completas de gestação.

Após a inclusão no estudo, o pré-natal será exatamente igual ao nosso padrão para tais pacientes com risco de parto prematuro, com exceção da administração semanal do medicamento do estudo ou placebo. Por exemplo, consultas pré-natais semanais, exames cervicais, ultrassons, esteróides e/ou tratamento tocolítico (administrado quando o trabalho de parto prematuro é diagnosticado) serão os mesmos, independentemente do grupo para o qual o paciente é randomizado. Todos os grupos terão um tubo de sangue retirado do cordão placentário no momento do parto. Não haverá visitas adicionais ou custos devido ao estudo em si.

F. Análise de dados A análise de dados será feita pela metodologia estatística padrão.

VI. Número de pacientes necessários:

Uma estimativa do tamanho da amostra indica que 320 pacientes (40 em cada um dos quatro grupos-tratamento e placebo) serão necessários para ter um poder de 80% de detectar uma significância < 0,05 no número de nascimentos prematuros. Prevê-se que um período de tempo de aproximadamente dois anos será necessário para inscrever esse número de participantes.