Het gebruik van progesteron om vroeggeboorte te verminderen

A. Inleiding Vroeggeboorte komt voor bij 7-12% van alle bevallingen, maar is verantwoordelijk voor meer dan 85% van alle perinatale morbiditeit en mortaliteit.1 Ondanks vele strategieën om de incidentie van vroeggeboorte te verminderen, is geen enkele volledig effectief geweest. Een veelbelovende behandeling in eerdere kleine onderzoeken was de profylactische toediening van progestationele verbindingen.2,3 De rapporten over de werkzaamheid waren echter gemengd: sommige lieten voordelen zien4,5 en andere niet.6,7 Meer recentelijk zijn twee gerandomiseerde klinische onderzoeken veelbelovend gebleken8,9, en hebben ze een significante afname van vroeggeboorte aangetoond bij vrouwen die 17 alfa-hydroxyprogesteron-caproaat (17P)8 kregen, of 100 mg progesteron toegediend via een vaginale zetpil per week.9 Ondersteuning door het American College of Obstetricians and Gynecologists, en March of Dimes en anderen hebben ervoor gezorgd dat deze behandeling in veel delen van het land de standaardbehandeling is geworden.

De beperkingen van deze onderzoeken zijn dat ze kleine aantallen hebben en een hoger dan verwacht percentage vroeggeboorte bij placebopatiënten. Vanwege de eerdere controverse over de effectiviteit van progesteron die in de jaren '70 - '80 werd opgemerkt, is het de taak van andere centra om nieuwe onderzoeken uit te voeren in een poging hun resultaten te bevestigen. Ten tweede waren de onderzoeken beperkt tot eenlingzwangerschappen die "risico liepen" op vroeggeboorte, waardoor de drie groepen met het hoogste percentage vroeggeboorte niet werden onderzocht: 1.) Multifoetale zwangerschappen en cervicale insufficiëntie; 2.) Degenen die vroeggeboorte hebben in de huidige zwangerschap die zijn gecolyseerd; 3.) Vrouwen met vroegtijdige voortijdige breuk van de vliezen.

Het doel van de huidige studie om, indien mogelijk, de bevindingen van de meest recente onderzoeken8,9 te bevestigen met dezelfde patiëntenpopulatie en daarnaast zullen we het effect bestuderen van progesteron versus placebo bij het voorkomen van vroege bevalling bij multifoetale zwangerschappen bij vrouwen die zijn geweest gediagnosticeerd met vroeggeboorte in de huidige zwangerschap.

B. Specifiek doel Het doel van deze studie is om progesteron (100 mg progesteron per week) te vergelijken om na te gaan of er een vermindering is van vroeggeboorte en daaropvolgende neonatale morbiditeit bij patiënten die het actieve geneesmiddel krijgen. Als kan worden aangetoond dat wekelijkse behandeling met dit middel de incidentie van vroeggeboorte en de surrogaat-ongunstige uitkomsten bij de pasgeborene vermindert, zal dit grote gevolgen hebben voor patiënten en het zorgsysteem.

C. Achtergrond Van progesteron, zoals aangegeven in de inleiding, is in sommige, maar niet alle onderzoeken aangetoond dat het de incidentie van vroeggeboorte en de nadelige effecten van vroeggeboorte vermindert. Van progesteron is aangetoond dat het het aantal oxytocinereceptoren in het myometrium vermindert en bij zwangere vrouwen op korte termijn verantwoordelijk is voor het blokkeren van het begin van de bevalling. Wekelijks gebruik van deze verbinding zou, indien effectief, veel beter zijn dan de tocolytische middelen die momenteel beschikbaar zijn.

D. Voordeel-risicoverhouding Er is geen bekende schade aan moeder/foetus/zuigeling van progesterontherapie. Deze verbinding is gebruikt bij vroege zwangerschappen met risico op abortus en ook later in de zwangerschap om de incidentie van vroeggeboorte te verminderen, zoals vermeld in de inleiding. Aan de positieve kant, als deze behandeling effectief blijkt te zijn, kan het de zwangerschap verlengen en zo de significante neonatale morbiditeit verminderen, evenals de emotionele kosten en kosten van dergelijke zwangerschappen.

E. Patiëntpopulatie Patiënten zullen worden gerekruteerd uit de Perinatale Klinieken van de Universiteit van Mississippi Medical Center, Antepartum Service en Arbeid en Bevalling. Alle patiënten die aan de toelatingscriteria voldoen, krijgen deelname aan het onderzoek aangeboden.

F. Materialen en methoden Patiënten die worden gezien in de Perinatale Klinieken van de Universiteit van Mississippi, de afdeling Antepartum of de afdeling Arbeid en Bevalling met vroeggeboorte of die risico lopen op vroeggeboorte en die voldoen aan andere toelatingscriteria (zonder uitsluitingscriteria), wordt deelname aangeboden aan deze studie.

Studieprotocol Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, krijgen uitleg over de studie, inclusief voordelen, risico's en alternatieve therapie. Patiënten die niet wensen deel te nemen aan het onderzoek zullen ons huidige regime van preventie van vroeggeboorte krijgen (observatie, beoordeling van risicofactoren, steroïden, progesteron, enz.). Als ze na de bovenstaande uitleg accepteren dat ze aan het onderzoek deelnemen, worden ze gerandomiseerd door het gebruik van opeenvolgend genummerde, verzegelde ondoorzichtige enveloppen om wekelijks progesteron of een placebo-injectie te krijgen. Patiënten met risicofactoren voor vroeggeboorte (eerdere vroeggeboorte) zullen afzonderlijk worden gerandomiseerd uit de multifoetale zwangerschappen of cervicale cerclage en de patiënten met vroeggeboorte in de huidige zwangerschap en vroeggeboorte van de vliezen zullen ook afzonderlijk worden gerandomiseerd (vier groepen in totaal) . Noch patiënten, noch deelnemers zullen weten aan welke groep (placebo versus progesteron) ze zijn toegewezen, aangezien de apotheek het randomisatieschema zal volgen en de twee oplossingen in identieke spuiten zal afgeven voor verblindingsdoeleinden.

De behandeling begint bij verschillende zwangerschapsduur, afhankelijk van de vier hierboven genoemde groepen. Bijvoorbeeld, multifoetale zwangerschap vanwege hun incidentie van weeën op eerdere zwangerschapsduur, begint met de behandeling na 20 weken zwangerschap. Degenen in de vroeggeboorte met de huidige zwangerschapsgroep of voortijdige breuk van de vliezen beginnen hun therapie na opname in het ziekenhuis na stabilisatie. Alle patiënten stoppen met de behandeling na 34 voltooide weken zwangerschap.

Na deelname aan het onderzoek zal de prenatale zorg precies hetzelfde zijn als onze standaard voor dergelijke patiënten die risico lopen op een vroege bevalling, met uitzondering van de wekelijkse toediening van het onderzoeksgeneesmiddel of placebo. Bijvoorbeeld, wekelijkse prenatale bezoeken, baarmoederhalsonderzoeken, echografie, steroïden en/of tocolytische behandeling (gegeven wanneer vroeggeboorte wordt gediagnosticeerd) zullen hetzelfde zijn, ongeacht de groep waarin de patiënt is gerandomiseerd. Bij alle groepen wordt op het moment van bevalling één buisje bloed afgenomen uit de placenta. Er zijn geen extra bezoeken of kosten vanwege het onderzoek zelf.

F. Gegevensanalyse De gegevensanalyse vindt plaats volgens de standaard statistische methode.

VI. Aantal benodigde patiënten:

Een schatting van de steekproefomvang geeft aan dat er 320 patiënten (40 in elk van de vier behandelgroepen en placebo) nodig zullen zijn om een ​​80% power te hebben om een ​​significantie van < 0,05 in het aantal vroeggeboorten te detecteren. Voor het inschrijven van dit aantal deelnemers is naar verwachting een periode van circa twee jaar nodig.