Enterální versus parenterální doplněk glutaminu

Pacienti, kteří splnili popsaná kritéria, byli náhodně rozděleni do skupin P nebo E pomocí sekvenčně očíslovaných nádob pro skrytou randomizaci. Ti ve skupině P dostávali kontinuální infuzi parenterálního glutaminového dipeptidového doplňku (Dipeptiven 100 ml, Fresenius Kabi) a byli krmeni enterálně standardní komerční enterální polymerní stravou bez přidaného glutaminu (Ensure, Abbott Ross). Pacienti ve skupině E dostávali enterální doplněk glutaminu jako kontinuální podávání standardní komerční enterální stravy doplněné glutaminem (Alitraq, Abbott Ross). Dávka enterálního glutaminu ve formě volné kyseliny v této dietě závisela na objemu enterální potravy. Obě skupiny pacientů byly léčeny doplňkem glutaminu po dobu pěti dnů. Ostatní terapeutické postupy se mezi skupinami nelišily. Všichni pacienti dostávali kontinuální žaludeční výživu po dobu 20 hodin denně, počínaje 20 ml/hod. Enterální výživa byla zahájena za 24 hodin po přijetí. Žaludeční reziduum bylo měřeno třikrát denně, a když bylo méně než 250 ml, objem krmení byl postupně zvyšován až na 100 ml/hod. V případě potřeby od druhého dne dostávali pacienti ve všech třech skupinách další parenterální roztoky aminokyselin a glukózy k dosažení cíle 20 kcal/kg/den a 0,15 g dusíku/kg/den.

Střevní permeabilita (IP) byla měřena 4. den pomocí testu laktulóza/mannitol (L/M). Pro účely studie byli pacienti 6 hodin před testem nalačno. Test byl proveden s 5 g mannitolu (M) a 10 g laktulózy (L) smíchanými ve 100 ml vody. Směs byla podávána jako bolus nazogastrickou sondou. Současně byly do prázdného močového sáčku přidány 4 ml 20% chlorhexidinu. Moč byla shromažďována v tomto vaku po dobu šesti hodin. Poté bylo ze sáčku odebráno 5 ml moči a skladováno při -20 °C až do analýzy. Dvě hodiny po testu byla zahájena enterální výživa nazogastrickou sondou. L a M moči byly stanoveny současně s tenkovrstvou chromatografií14, novou metodou v naší laboratoři pro stanovení laktulózy a mannitolu. Metoda umožnila stanovení laktulózy a mannitolu v moči na stejné amino HPTLC plotně po denzitometrické kvantifikaci laktulózy pomocí fluorescenčního módu a manitolu pomocí absorpčního módu po detekci reagentem AgNO3. Nová metoda přinesla kratší dobu analýzy, nižší spotřebu chemikálií a HPTLC destiček, zvýšenou citlivost (spodní meze detekce) a méně problémů s interferujícími sloučeninami při stanovení laktulózy než dříve používané dvě samostatné metody pro stanovení obou analytů.14 Separace a kvantifikace pomocí této metody jsou vysoce reprodukovatelné a poskytují standardní chyby menší než 2,5 % pro retenční časy a menší než 3,5 % pro kvantifikaci.15,16 Výzkumníci v laboratoři byli pro studijní skupiny zaslepeni. L/M index byl vypočten z koncentrací L a M v moči (c) pomocí následujícího vzorce: L/M = c L / (c M x 2). L/M test nebyl na začátku studie proveden, protože do studie byli zahrnuti i pacienti s nestabilním traumatem a septiky a u těchto pacientů je obtížné provádět sběr moči.

Nozokomiální infekce byly zaznamenány během celého pobytu na JIP podle doporučení Centra pro kontrolu nemocí v Atlantě.17,18 Nozokomiální pneumonie byla diagnostikována, když byl index rizika nemocniční pneumonie 6 nebo více.19 Infekce, které byly přítomny při přijetí nebo byly diagnostikovány během prvních dvou dnů léčby na JIP, byly označeny jako získané před přijetím na JIP. Všechny diagnostikované infekce byly léčeny podle výsledků mikrobiologických testů a/nebo podle pokynů pro kontrolu infekce. Akutní zánětlivá odpověď byla měřena hladinami C-reaktivního proteinu (CRP). Vzorky krve pro její stanovení byly získány na začátku a na konci studie.

Při přijetí bylo vypočítáno skóre akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví II (APACHE II). U každého pacienta byla zaznamenána JIP a délka hospitalizace (LOS) a šestiměsíční přežití.

Všichni účastníci byli vůči intervencím zaslepeni. Zaměstnanci JIP nebyli zaslepeni vůči skupinovému přiřazení, ale neúčastnili se hodnocení výsledků a na druhé straně hodnotitelé výsledků a laboratorní personál byli zaslepeni vůči skupinovému přiřazení.